Jakarta, 14 JULI 2020

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan penerapan KDM Kepada,
periode Januari-Juni 2020 Yth. Kepala KPLH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
Kebayoran Baru
di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya penerapan kawasan dilarang merokok

oleh oleh RS Muhammadiyah Taman Puring maka dengan ini disampaikan Laporan
Penerapan Kawasan Dilarang Merokok (KDM) periode bulan Januari - Juni 2020 (Semester
1) sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

dr. Khaira Utia Yusrie,SpPD,FINASIM

 LAPORAN
PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK
(KDM)

PERIODE :
JANUARI – JUNI 2020
(SEMESTER 1)

RS MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

2020
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan RS MUHAMAMDIYAH TAMAN PURING
Nama kegiatan RUMAH SAKIT
Jenis kegiatan PELAYANAN KESEHATAN
Alamat Jl. Gandaria 1 No. 20
Kel. : Keramat Pela Kec. : Kebayoran Baru Kota : Jakarta
Kode pos : Telp. : 720 8358 Fax. : 723 4823
E-mail : harffandi_hf@yahoo.com GPS :
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 480/UKL-UPL/-1.774.151 8 November 2010
Ijin Pembuangan Air Limbah Dalam proses
Ijin TPS Limbah B3 Dalam proses
Contact person Harffandi hf Telp. : 081295339953
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Nilai Semester 1 Rata-

No Komponen Lampiran
P1 P2 P3 P4 P5 P6 rata
Persyaratan Teknis (50)
G1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam 100 100 100 100 100 100  
gedung (Iya (100) / Tidak (0))
G2 Pemasangan tanda dilarang merokok 100 100 100 100 100 100 Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
G3 Peniadaan asbak di dalam gedung 100 100 100 100 100 100  
(Iya (100) / Tidak (0))
G4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) 100 100 100 100 100 100 Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
G5 Penyediaan petugas pengawas 100 100 100 100 100 100 Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Pelaksanaan (50)  
G6 Pengawasan orang merokok di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G7 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G8 Tindak lanjut pengaduan (Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100 100 100 100 Catatan pengaduan &
penanganan
G9 Pelaporan setiap 6 bulan 100 100 100 100 100 100
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket: P1 = pengawasan KDM pada bulan kesatu; dst
III. REKAPITULASI PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Hasil (Iya/Tidak)
No Indikator
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
1 Ditemukan orang merokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

2 Ditemukan Tempat Khusus Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Merokok di dalam gedung
3 Ada tanda Dilarang merokok Ya Ya Ya Ya Ya Ya
di setiap tempat/pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

5 Ditemukan asbak di dalam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

tempat/gedung
6 Ditemukan puntung rokok di Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dalam tempat/gedung
7 Ada sarana pengaduan Ya Ya Ya Ya Ya Ya
(nomor telepon atau lainnya)
8 Ada petugas pengawasan Ya Ya Ya Ya Ya Ya

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Berita Acara Pengawasan KDM
Lampiran 3. Catatan pengaduan & penanganan

Jakarta, JULI 2020

Pimpinan Perusahaan,

dr.Khaira Utia Yusrie,SpPD FINASIM

LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Tanda dilarang merokok Foto 2. Sarana pengaduan

Foto 3. Petugas pengawas

LAMPIRAN 2. BERITA ACARA PENGAWASAN KDM
LAMPIRAN 3. CATATAN PENGADUAN & PENANGANAN

CATATAN PENGADUAN PELANGGARAN KDM DAN PENANGANANNYA

No Tanggal Jam Nama Pengadu Isi Pengaduan Tindak Lanjut Penanganan