I.

DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan Rumah Sakit Bhakti Husada Cikarang

Nama kegiatan Rumah Sakit Umum
Jenis kegiatan Pelayanan Kesehatan
Alamat Jl. RE. Martadinata (By Pass) Cikarang
Kel. : Karang Baru Kec. : Cikarang Utara Kabupaten : Bekasi
Kode pos : 17530 Telp. : (021) 8900530 / Fax. (021) 8900570
8900531
E-mail : rsbhcikarang@yahoo.com
Jenis limbah Air limbah
(pilih yang Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
sesuai) Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
√Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tahun Jenis *
Ijin Lingkungan 503.10/kep.553/BPMPPT/XII/2016 2016 UKL&UPL
Ijin TPS Limbah B3 660.3/1.057/PLB3/P3LH/DLH/V/ 2018
2018

IPLC 503.9/010/DPMPTSP/IPAL-2019 2019

SLF 640/99/DPUPR-BGU/SLF-B/2019 2019
Contact person Annisa Cabisafitri Telp. : 085236179180
*UKL-UPL

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA

DAN BERACUN (B3)

No Komponen Nilai Lampiran

Persyaratan Teknis (15)

E1 Papan nama & titik koordinat (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

E2 Simbol & label (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

E3 Log book (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Dokumen SOP

E5 Lampu penerangan (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

E6 Pemisah antar jenis LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto
 E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

E8 Bak kontrol (Ada (100) / Tidak ada (0)) 0

E9 Pagar pengaman (Ada (100) / Tidak ada (0)) 0

E10 Safety shower (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

E11 P3K (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto

Perijinan TPS LB3 (15)  

E19
Foto Copy
Ijin TPS LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100
Dok

Pelaksanaan (70)  

E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin untuk 100 Dok. Kontrak
pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 kerjasama
(Ada (100) / Tidak ada (0))

Bukti
E21 Penyerahan kepada pihak ketiga (Iya (100) / Tidak (0)) 100 penyerahan

Dok. Neraca
E22 Pembuatan neraca LB3 (Iya (100) / Tidak (0)) 100 LB3

E23 Pencatatan log book LB3 harian (Iya (100) / Tidak (0)) 100 Log book LB3

E24 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak (0)) 100 Bukti Serah
Terima Dok
Ket: T1 = Triwulan 1; T2 = Triwulan 2; T3 = Triwulan 3; T4 = Triwulan 4
 III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

VOLUME
JENIS Limbah Limbah Sisa di
NO BULAN LIMBAH Masuk Keluar TPS Perlakuan
ke TPS dari (Kg) Timbulan
(Kg) TPS
(Kg)
1. JANUARI Infeksius 1508 1301 207 Sudah Diangkut
2. FEBRUARI Infeksius 1503 1341 162 Sudah Diangkut
3. MARET Infeksius 1454 1214 240 Sudah Diangkut
4. APRIL Infeksius 1202 1153 49 Sudah Diangkut
5. MEI Infeksius 1404 1179 225 Sudah Diangkut
6. JUNI Infeksius 1119 856 263 Sudah Diangkut
7. JULI Infeksius 1148 1078 70 Sudah Diangkut
8. AGUSTUS Infeksius 1168 1139 29 Sudah Diangkut
9. SEPTEMBE Infeksius 1191 1191 0 Sudah Diangkut
R
10. OKTOBER Infeksius 1545 1430 115 Sudah Diangkut
11. NOVEMBER Infeksius 1870 1607 263 Sudah Diangkut
12. DESEMBER Infeksius 1453 1410 43 Sudah Diangkut
TOTAL 16565 14899 1668
IV. LAMPIRAN
Lampiran 1. Foto Copy Ijin TPS Limbah B3
Lampiran 2. Foto dokumentasi
Lampiran 3. Dokumen SPO
Lampiran 4. MOU dengan Pihak Ketiga
Lampiran 5. Neraca Kinerja LB3
Lampiran 6. Log book LB3
Lampiran 7. Manifest LB3

Cikarang, 31 Desember 2020

Dr. Pramesti Perwira Kemilau

Direktur RS. Bhakti Husada Cikarang
 LAMPIRAN 1
FOTO COPY IJIN TPS
LIMBAH B3
Foto 1. Papan nama & titik koordinat
Foto 2. Simbol & label

Foto 3. Lampu Penerangan

Foto 4. Pemisah antar jenis limbah B3

Foto 6. Safety Shower / Eyewash

Foto 5. Alat Pemadam Api Ringan
Foto 7. Kotak P3K Foto 8. Logbook Limbah B3

LAMPIRAN 2
FOTO DOKUMENTASI
 LAMPIRAN 3
DOKUMEN SPO
 LAMPIRAN 4
MOU DENGAN PIHAK
KETIGA
 LAMPIRAN 5
NERACA KINERJA
LB3
 LAMPIRAN 6
LOG BOOK LB3
LAMPIRAN 7
MANIFEST LB3