Jakarta, 19 Juli 2023

Nomor : 016/Dir. PT. APJ/VII/2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan pengelolaan limbah B3 Kepada,
periode Juli - September 2023 Yth. Kepala SUKU DINAS LINGKUNGAN
HIDUP Kota Administrasi Jakarta Selatan
Jl. Hj. Tutty Alawiyah No.41, RT.2/RW.5,
Kalibata, Kota Jakarta Selatan 1271

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun oleh PT. Amban Puro Jaya / RSIA Brawijaya Duren Tiga, maka dengan ini
disampaikan Laporan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Juli
- September 2023 (Triwulan 3) sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

Rima Fatmasari, S.Si., Apt, MARS

Direktur Utama PT. Amban Puro Jaya
 LAPORAN
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3)

PERIODE :
JULI – SEPTEMBER 2023
(TRIWULAN 3)

PT. AMBAN PURO JAYA / RSIA BRAWIJAYA DUREN TIGA

2023
I. DATA PERUSAHAAN
No. Induk DLH-20201117-002
Nama perusahaan PT. Amban Puro Jaya / RSIA Duren Tiga
Nama kegiatan Sarana Pelayanan Kesehatan
Jenis kegiatan Rumah Sakit
Alamat Jl. Duren Tiga Raya No. 5
Kel. : Pancoran Kec. : Pancoran Kota : Jakarta Selatan
Kode pos : 12780 Telp. : 021 7993817 – Fax. : 021 7901050
7941843
E-mail : rsb_durentiga@yahoo.co.id GPS : -6.253247,106.840999
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan HK.00.06.6.5.04095 1970-01-01 UKL-UPL
Ijin Pembuangan Air Limbah 72/ 28 Juli 2020
K.8/31.74.08.1001.04.
011.S2.b/1/-
1.774.15/2020
Ijin TPS Limbah B3 157/ 03 Desember
K.5/31.74.07.1010.04. 2019
005.S.2/1/-
1.774.15/2019
Contact person Darwis Telp. : 081398261285
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Nilai Nilai Nilai Rat
Nilai
No Komponen T2 T3 T4 a- Lampiran
T1
rata
Persyaratan Teknis (15)
Papan nama & titik koordinat (Ada (100) / Tidak
E1 ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E2 Simbol & label (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E3 Log book (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Dokumen SOP
E5 Lampu penerangan (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
Pemisah antar jenis LB3 (Ada (100) / Tidak ada
E6 (0)) 100 100 100 100 100 Foto
Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Ada (100) /
E7 Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E8 Bak kontrol (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
Saluran ceceran limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada
E9 (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E10 Pagar pengaman (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E11 Safety shower (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
 E12 P3K (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E13 SOP tanggap darurat (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E14 Gudang peralatan (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E15 House keeping (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
Kondisi kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada
E16 (0)) 100 100 100 100 100 Foto
Alas (palet) kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak
E17 ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
E18 Sistem ventilasi (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 Foto
Perijinan TPS LB3 (15)
Surat ijin TPS
E19 Ijin TPS LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100 B3
Pelaksanaan (70)
E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang Dok. Kontrak
memiliki ijin untuk pemanfaatan, penimbun, kerjasama
pengumpul & pengolah LB3
(Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 100 100 100 100
Penyerahan kepada pihak ketiga (Iya (100) / Bukti
E21 Tidak (0)) 100 100 100 100 100 penyerahan
Dok. Neraca
E22 Pembuatan neraca LB3 (Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100 100 100 LB3
Pencatatan log book LB3 harian (Iya (100) / Tidak
E23 (0)) 100 100 100 100 100 Log book LB3
E24 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100 100 100
Ket: T1 = Triwulan 1; T2 = Triwulan 2; T3 = Triwulan 3; T4 = Triwulan 4

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Estimasi PIHAK KETIGA

Timbulan
Realisasi
(Tercantu MoU
No Jenis Limbah Timbulan
m Dalam (Ada/Tidak Nama Pihak Ketiga Tgl. Habis MoU
(kg/bln)
Izin) )
(kg/bln)
1 Limbah padat 50 50 Ada PT. Wastec Internasional 31 Januari 2025
IV. LAMPIRAN
Lampiran 1. Foto dokumentasi
Lampiran 2. Dokumen SOP
Lampiran 3. Surat Ijin TPS Limbah B3
Lampiran 4. Dokumen kontrak kerja sama
Lampiran 5. Bukti penyerahan/Bukti Manifest
Lampiran 6. Neraca Kinerja LB3
Lampiran 7. Log book LB3

Jakarta, 19 Juli 2023

Pimpinan Perusahaan,

Rima Fatmasari, S.Si., Apt, MARS

Direktur Utama PT. Amban Puro Jaya
LAMPIRAN 1.FOTO DOKUMENTASI

Foto 1.Papan nama & titik koordinat Foto 2.Simbol & label

Foto 3.Log book Foto 4.SOP Penyimpanan limbah B3

 Foto 5.Lampu Penarangan Foto 6.Pemisah antar jenis limbah B3

Foto 7.Alat pemadam api ringan (APAR) Foto 8.Bak Kontrol

Foto 9.Saluran ceceran limbah B3 Foto 10.Pagar Pengaman

Foto 11.Safety shower Foto 12.P3K

Foto 13.SOP Tanggap darurat Foto 14.Gudang peralatan

Foto 15. House keeping Foto 16. Kondisi kemasan limbah B3

 Foto 17. Alas (palet) kemasan limbah B3 Foto 18. Sistem ventilasi

LAMPIRAN 2.DOKUMEN SOP

LAMPIRAN 3.SURAT IJIN TPS LIMBAH B3
LAMPIRAN 4.DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA
LAMPIRAN 5.BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST
LAMPIRAN 6. NERACA KINERJA LB3
LAMPIRAN 7.LOG BOOK LB3