Tanggal : ........................
Hal. : ........................
Nama Fasilitas
Paraf & Nama
Tanggal Waktu Meja Meja Kursi Hordeng/ Lantai Telephone Dinding / Televisi Alkes AC Plafon Pintu Washtafel Kaca Dispenser Kap lampu Tempat Komputer Kulkas Paraf & Nama Petugas Petugas
periksa Tirai wallpapper masuk cermin tissue penerangan sampah cleaning service Ruangan/Perawat
Pagi
1
Siang
Pagi
2
Siang
Pagi
3
Siang
Pagi
4
Siang
Pagi
5
Siang
Pagi
6
Siang
Pagi
7
Siang
Pagi
8
Siang
Pagi
9
Siang
Pagi
10
Siang
Pagi
11
Siang
Pagi
12
Siang
Pagi
13
Siang
Pagi
14
Siang
Pagi
15
Siang