Anda di halaman 1dari 1

No. Dok. : ........................

No. Rev. : ........................

Tanggal : ........................

Hal. : ........................

Nama Ruangan : Poliklinik ................ Bulan/Tahun : .................................../……………………..

Nama Fasilitas
Paraf & Nama
Tanggal Waktu Meja Meja Kursi Hordeng/ Lantai Telephone Dinding / Televisi Alkes AC Plafon Pintu Washtafel Kaca Dispenser Kap lampu Tempat Komputer Kulkas Paraf & Nama Petugas Petugas
periksa Tirai wallpapper masuk cermin tissue penerangan sampah cleaning service Ruangan/Perawat

Pagi
1
Siang

Pagi
2
Siang

Pagi
3
Siang

Pagi
4
Siang

Pagi
5
Siang

Pagi
6
Siang

Pagi
7
Siang

Pagi
8
Siang

Pagi
9
Siang

Pagi
10
Siang

Pagi
11
Siang

Pagi
12
Siang

Pagi
13
Siang

Pagi
14
Siang

Pagi
15
Siang

Anda mungkin juga menyukai