Duri, 25 Juni 2018

Nomor : 33/RSTHUR/VI/2018
Lampiran : -
Hal : Laporan Pengelolaan Limbah B3
Periode Desember 2017 – Mei 2018

Kepada Yth.
Kepala Badan Lingkungan Hidup Kab.Bengkalis
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan

Beracun oleh Rumah Sakit Thursina maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Desember 2017 - Mei 2018
sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerja samanya, kami mengucapkan terima kasih.

Direktur,

dr. Resfaldi Putra

 LAPORAN
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3)

PERIODE :
JANUARI - JUNI 2016
(SEMERTER I)

JL. HANGTUAH NO.93 DURI

I. DATA PERUSAHAAN

Nama
PT. THURSINA PRIMA MEDIKA
Perusahaan
Nama kegiatan Pelayanan Kesehatan
Jenis kegiatan Rumah Sakit
Alamat Jln. Hang Tuah No. 93 Duri
Kel. : Balik Alam Kec. : Mandau Kab : Bengkalis
Kode pos : 28784 Telp. : 065-597782 Fax. : 065-597773

Jenis limbah  Air limbah

 Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air Dalam Prose - UKL-UPL
Limbah
Ijin TPS Limbah B3 Dalam Proses - UKL-UPL

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

No Komponen Ada/Tidak Ada Lampiran

Persyaratan Teknis (15)

E1 Papan nama & titik koordinat Ada Foto
E2 Simbol & label Ada Foto
E3 Log book Ada Foto
E4 SOP Penyimpanan LB3 Ada Dokumen SOP
E5 Lampu penerangan Ada Foto
E6 Pemisah antar jenis LB3 Ada Foto
E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Ada Foto
E8 Bak kontrol Ada Foto
E10 Pagar pengaman Ada Foto
E11 P3K Ada Foto
E12 SOP tanggap darurat Tidak Ada -
E13 Gudang peralatan Ada Foto
E14 House keeping Ada Foto
E15 Kondisi kemasan limbah B3 Ada Foto
E16 Alas (palet) kemasan limbah B3 Ada Foto
E17 Sistem ventilasi Ada Foto

Perijinan TPS LB3 (15)  

 E19 Ijin TPS LB3 Dalam Proses -
Pelaksanaan (70)  
E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin untuk Ada Dok. Kontrak
pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 kerjasama
Ada Bukti
E21 Penyerahan kepada pihak ketiga penyerahan
Ada Dok. Neraca
E22 Pembuatan neraca LB3 LB3
E23 Pencatatan log book LB3 harian Ada Log book LB3
E24 Pelaporan setiap 6 bulan Ada

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

(B3)

Estimasi PIHAK KETIGA

Timbulan
(Tercantu Realisasi
No Jenis Limbah m Dalam Timbulan MoU
Permen (kg/bln) (Ada/Tidak) Nama Pihak Ketiga Tgl. Habis MoU
LHK )
(kg/hari)
1 Limbah B3 - 50 333.9 Ada PT. Tenang Jaya Sejahtera 25 Agustus 2018
kg/hari

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Dokumen kontrak kerja sama

Lampiran 2. Bukti penyerahan/Bukti Manifest
Lampiran 3. Neraca Kinerja LB3

Duri, 25 Juni 2018

Direktur,

dr. Resfaldi Putra

LAMPIRAN 2.DOKUMEN SOP
LAMPIRAN 3.DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA
LAMPIRAN 4.BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST
LAMPIRAN 5. LOGBOOK &NERACA KINERJA LB3