LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
Desember 2016
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Jenis Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Limbah B3 Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
Limbah B3 Penyerahan Dokumen
Masuk Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS

1 Jarum 17.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg 19.05.2017 - - - - 1

6 n
2 Piston 17.12.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1.4 Kg - - - - 2.4
6 n
3 Ampul 17.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3.1 Kg - 17.12.2016 3.1 Penimbunan - 2.4
6 n
4 BHP 17.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg - - - - 6.4
6 n
5 Jarum 24.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.7 Kg - - - - 8.1
6 n
6 Piston 24.12.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 10.1
6 n
7 Ampul 24.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 7 Kg 24.12.2016 7 Penimbunan - 10.1
6 n
8 BHP 24.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 12.6
6 n
9 Jarum 30.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 14.6
6 n
10 Piston 30.12.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 14.6
6 n
11 Ampul 30.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg 30.12.2016 3 Penimbunan - 14.6
6 n
12 BHP 30.12.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.5 Kg - - - - 15.1
6 n
Total 28.2 Total 13.1

…………………………, 20…
 Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
Januari 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 15.1
1 Jarum 07.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.2 Kg 19.05.2017 - - - - 16.3
7 n
2 Piston 07.01.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 7 Kg - - - - 23.3
7 n
3 Ampul 07.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg 07.01.2017 4 Kg Penimbuna - 23.3
7 n n
4 BHP 07.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 25.3
7 n
5 Jarum 14.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 26.3
7 n
6 Piston 14.01.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 28.3
7 n
7 Ampul 14.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg 14.01.2017 1 Kg Penimbuna - 28.3
7 n n
8 BHP 14.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.5 Kg - - - - 29.8
7 n
9 Jarum 21.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 30.8
7 n
10 Piston 21.01.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 31.8
7 n
11 Ampul 21.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 21.01.2017 2 Kg Penimbuna - 31.8
7 n n
12 BHP 21.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 33.8
7 n
13 Jarum 27.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 35.8
7 n
14 Piston 27.01.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 37.8
7 n
15 Ampul 27.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 27.01.2017 5 Kg Penimbuna - 37.8
7 n n
16 BHP 27.01.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 9 ons - - - - 38.7
7 n
Total 35.6 Total 12

…………………………, 20…

Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
Februari 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 38.7
1 Jarum 03.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg 19.05.2017 - - - - 39.7
7 n
2 Piston 03.02.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg - - - - 42.7
7 n
3 Ampul 03.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 8 Kg 03.02.2017 8 Penimbuna - 42.7
7 n n
4 BHP 03.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 43.7
7 n
5 Jarum 10.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 44.7
7 n
6 Piston 10.02.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 46.5
7 n
7 Ampul 10.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 6 Kg 10.02.2017 6 Penimbuna - 46.5
7 n n
8 BHP 10.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 47.3
7 n
9 Jarum 17.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.5 Kg - - - - 48.8
7 n
10 Piston 17.02.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 50.8
7 n
11 Ampul 17.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg 17.02.2017 3 Penimbuna - 50.8
7 n n
12 BHP 17.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 51.8
7 n
13 Jarum 24.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 53.6
7 n
14 Piston 24.02.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 3.5 Kg - - - - 57.1
7 n
15 Ampul 24.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 6 Kg 24.02.2017 6 Penimbuna - 57.1
7 n n
16 BHP 24.02.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 58.1
7 n
Total 42.4 Total 23

…………………………, 20…

Paraf Petugas
 LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3
RS. THURSINA
Maret 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 58.1
1 Jarum 11.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 19.05.2017 - - - - 60.1
7 n
2 Piston 11.03.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg - - - - 65.1
7 n
3 Ampul 11.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg 11.03.2017 4 Penimbuna - 65.1
7 n n
4 BHP 11.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 67.1
7 n
5 Jarum 17.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.5 Kg - - - - 67.6
7 n
6 Piston 17.03.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 68.6
7 n
7 Ampul 17.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 17.3.2017 2 Penimbuna - 68.6
7 n n
8 BHP 17.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.5 Kg - - - - 69.1
7 n
9 Jarum 27.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.6 Kg - - - - 69.7
7 n
10 Piston 27.03.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 70.5
7 n
11 Ampul 27.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg 27.3.2017 3 Penimbuna - 70.5
7 n n
12 BHP 27.03.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 71.5
7 n
Total 22.4 Total 9 71.5
 …………………………, 20…

Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
April 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 71.5
1 Jarum 01.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 19.5.2017 - - - - 73.5
7 n
2 Piston 01.04.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 74.4
7 n
3 Ampul 01.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 01.04.2017 5 Penimbuna 1 74.4
7 n n
4 BHP 01.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 75.4
7 n
5 Jarum 07.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 76.2
7 n
6 Piston 07.04.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 77.2
7 n
7 Ampul 07.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 07.04-2017 2 Penimbuna - 77.2
 7 n n
8 BHP 07.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 78.2
7 n
9 Jarum 14.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 79.2
7 n
10 Piston 14.04.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 81
7 n
11 Ampul 14.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 14.04.2017 2 Penimbuna - 81
7 n n
12 BHP 14.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.5 Kg - - - - 82.5
7 n
13 Jarum 21.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 83.4
7 n
14 Piston 21.04.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 84.4
7 n
15 Ampul 21.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg 21.04.2017 1.8 Penimbuna - 84.4
7 n n
16 BHP 21.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 85.2
7 n
17 Jarum 28.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 86
7 n
18 Piston 28.04.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 87
7 n
19 Ampul 28.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 28.04.2017 2 Penimbuna - 87
7 n n
20 BHP 28.04.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 87.9
7 n
Total 29.2 Total 12.8

…………………………, 20…

Paraf Petugas
LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3
RS. THURSINA
Mei 2017
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA
 Jumlah
Jenis Tanggal Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Limbah B3 Masuk Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Limbah B3 Penyerahan Dokumen
Masuk Limbah B3 (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Masuk
Sisa bln lalu 87.9
1 Jarum 04.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1.9 Kg 19.05.2017 - - - - 89.8
7
2 Piston 04.05.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawatan 2 Kg - - - - 91.8
7
3 Ampul 04.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 2 Kg 04.05.2017 2 Penimbunan - 91.8
7
4 BHP 04.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 0.5 Kg - - - - 92.3
7
5 Jarum 11.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1 Kg - - - - 93.3
7
6 Piston 11.05.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawatan 1.5 Kg - - - - 94.8
7
7 Ampul 11.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1.8 Kg 11.05.2017 1.8 Penimbunan - 94.8
7
8 BHP 11.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 0.9 Kg - - - - 95.7
7
9 Jarum 18.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1.8 Kg - - - - 97.5
7
10 Piston 18.05.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawatan 1 Kg - - - - 98.5
7
11 Ampul 18.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 2 Kg 18.05.2017 2 Penimbunan - 98.5
7
12 BHP 18.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1.5 Kg - - - - 100
7
Total 17.9 Total 5.8
- - - - 19.05.2017 100 Pemusnaha 0000395 -
n

…………………………, 20…
 Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
Mei 2017

SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Jumlah
Tanggal Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk B3 Limbah B3 Penyerahan Dokumen
Limbah B3 (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Masuk

1 Jarum 27.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1 Kg - - - - 1

7
2 Piston 27.05.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawatan 1.5 Kg - - - - 2.5
7
3 Ampul 27.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 1.8 Kg 27.05.2017 1.8 Penimbuna - 2.5
7 n
4 BHP 27.05.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawatan 2 Kg - - - - 4.5
7
Total 6.3 1.8

…………………………, 20…

Paraf Petugas
 LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3
RS. THURSINA
Juni 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 4.5
1 Jarum 04.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.1 Kg 180 hari - - - - 5.6
7 n
2 Piston 04.06.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2.2 Kg - - - - 7.8
7 n
3 Ampul 04.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 6 Kg 04.06.2017 6 Penimbuna - 7.8
7 n n
4 BHP 04.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 8.6
7 n
5 Jarum 11.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 9.5
7 n
6 Piston 11.06.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 10.5
7 n
7 Ampul 11.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 11.06.2017 5 Penimbuna - 10.5
7 n n
8 BHP 11.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.7 Kg - - - - 11.2
 7 n
9 Jarum 18.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 12
7 n
10 Piston 18.06.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 12.9
7 n
11 Ampul 18.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg 18.06.2017 3 Penimbuna - 12.9
7 n n
12 BHP 18.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.5 Kg - - - - 13.4
7 n
13 Jarum 26.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.5 Kg - - - - 13.9
7 n
14 Piston 26.06.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 0.7 Kg - - - - 14.6
7 n
15 Ampul 26.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 26.06.2017 2 Penimbuna - 14.6
7 n n
16 BHP 26.06.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.6 Kg - - - - 15.2
7 n
Total 26.7 Total 16

…………………………, 20…

Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
Juli 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Maksimal
Tanggal Jumlah Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah penyimpanan s/d Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 Keluar yang ada
B3 Masuk tanggal: Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk Limbah di TPS
(t=0 + 180 hr)
 Sisa bln lalu 15.2
1 Jarum 02.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg 180 hari - - - - 17.7
7 n
2 Piston 02.07.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg - - - - 21.7
7 n
3 Ampul 02.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 8 Kg 02.07.2017 8 Penimbuna - 21.7
7 n n
4 BHP 02.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 23.7
7 n
5 Jarum 09.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg - - - - 26.7
7 n
6 Piston 09.07.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 5.4 Kg - - - - 32.1
7 n
7 Ampul 09.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 9 Kg 09.07.2017 9 Penimbuna - 32.1
7 n n
8 BHP 09.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 34.6
7 n
9 Jarum 16.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 36.6
7 n
10 Piston 16.07.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 3.1 Kg - - - - 39.7
7 n
11 Ampul 16.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 09.07.2017 5 Penimbuna - 39.7
7 n n
12 BHP 16.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 41.7
7 n
13 Jarum 23.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 43.5
7 n
14 Piston 23.07.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 3.5 Kg - - - - 47
7 n
15 Ampul 23.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 23.07.2017 5 Penimbuna - 47
7 n n
16 BHP 23.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.5 Kg - - - - 48.5
7 n
17 Jarum 30.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg - - - 51.5
7 n
18 Piston 30.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4.5 Kg - - - 56
7 n
19 Ampul 30.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 6.5 Kg 30.07.2017 6.5 Penimbuna 56
7 n n
20 BHP 30.07.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 58
 7 n
Total 76.3 Total 33.5

…………………………, 20…

Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
Agustus 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 58
1 Jarum 06.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3.8 Kg 180 hari - - - - 61.8
7 n
2 Piston 06.08.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 5 .9 Kg - - - - 67.7
7 n
3 Ampul 06.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 7 Kg 06.08.2017 7 Penimbuna - 67.7
7 n n
4 BHP 06.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 70.2
7 n
5 Jarum 13.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5.8 Kg - - - - 76
7 n
6 Piston 13.08.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 7.3 Kg - - - - 83.3
7 n
7 Ampul 13.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 10.5 Kg 13.08.2017 10.5 Penimbuna - 83.3
7 n n
8 BHP 13.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4.2 Kg - - - - 87.5
7 n
9 Jarum 20.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg - - - - 92.5
7 n
10 Piston 20.08.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 6.9 Kg - - - - 99.4
7 n
11 Ampul 20.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 9.2 Kg 13.08.2017 9.2 Penimbuna - 99.4
7 n n
12 BHP 20.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg - - - - 104.4
7 n
13 Jarum 27.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3.5 Kg - - - - 107.9
7 n
14 Piston 27.08.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg - - - - 111.9
7 n
15 Ampul 27.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 27.08.2017 5 Penimbuna - 111.9
7 n n
16 BHP 27.08.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 114.4
7 n
Total 88.1 Total 31.7

…………………………, 20…

Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
September 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 114.4
1 Jarum 03.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg 180 hari - - - - 116.9
7 n
2 Piston 03.09.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 3.7 Kg - - - - 120.6
7 n
3 Ampul 03.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 7.4 Kg 03.09.2017 7.4 Penimbunan - 120.6
7 n
4 BHP 03.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 122.4
7 n
5 Jarum 10.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.7 Kg - - - - 125.1
7 n
6 Piston 10.09.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 3 .5 Kg - - - - 128.6
7 n
7 Ampul 10.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5 Kg 10.09.2017 5 Penimbunan - 128.6
7 n
8 BHP 10.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 129.5
7 n
9 Jarum 17.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3.5 Kg - - - - 133
7 n
10 Piston 17.09.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 4.5 Kg - - - - 137.5
7 n
11 Ampul 17.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 6.6 Kg 17.09.2017 6.6 Penimbunan - 137.5
7 n
12 BHP 17.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 140
7 n
13 Jarum 25.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.9 Kg - - - - 141.9
7 n
14 Piston 25.09.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 144.4
7 n
15 Ampul 25.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg 25.09.2017 4 Penimbunan - 144.4
7 n
16 BHP 25.09.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.6 Kg - - - - 146
7 n
Total 54.6 Total 23
- - - - 26.09.2017 146 Pemusnaha 0000486 -
n

…………………………, 20…

Paraf Petugas
 LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3
RS. THURSINA
Oktober 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 0
1 Jarum 01.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.5 Kg 180 hari - - - - 1.5
7 n
2 Piston 01.10.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2.3 Kg - - - - 3.8
7 n
3 Ampul 01.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg 01.10.2017 2.5 Penimbuna - 3.8
7 n n
4 BHP 01.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.5 Kg - - - - 4.3
7 n
5 Jarum 08.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 6.3
7 n
6 Piston 08.10.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2.5 Kg - - - - 8.8
7 n
7 Ampul 08.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3.8 Kg 08.10.2017 3.8 Penimbuna - 8.8
7 n n
8 BHP 08.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.6 Kg - - - - 10.4
7 n
9 Jarum 15.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 12.2
7 n
10 Piston 15.10.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2.9 Kg - - - - 15.1
7 n
11 Ampul 15.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3 Kg 15.10.2017 3 Penimbuna - 15.1
7 n n
12 BHP 15.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.2 Kg - - - - 16.3
7 n
13 Jarum 22.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 17.3
7 n
14 Piston 22.10.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1.7 Kg - - - - 19
 7 n
15 Ampul 22.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg 22.10.2017 2 Penimbuna - 19
7 n n
16 BHP 22.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.6 Kg - - - - 19.6
7 n
17 Jarum 29.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.8 Kg - - - - 20.4
7 n
18 Piston 29.10.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1.7 Kg - - - - 22.1
7 n
19 Ampul 29.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.5 Kg 29.10.2017 1.5 Penimbuna - 22.1
7 n n
20 BHP 29.10.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.6 Kg - - - - 22.7
7 n
Total 35.5 Total 12.8

…………………………, 20…

Paraf Petugas

LOGBOOK PENYIMPANAN LIMBAH B3

RS. THURSINA
November 2017
SISA
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS
Tanggal Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal Sisa LB3
Jenis Limbah Jumlah Tujuan Bukti Nomor
No. Masuk Sumber Limbah B3 Limbah B3 s/d tanggal: Keluar yang ada
B3 Masuk Limbah B3 Penyerahan Dokumen (3)
Limbah B3 Masuk (t=0 + 180 hr) Limbah di TPS
Sisa bln lalu 22.7
1 Jarum 05.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.4 Kg 180 hari - - - - 24.1
7 n
2 Piston 05.11.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2.8 Kg - - - - 26.9
 7 n
3 Ampul 05.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 5.5 Kg 04.06.2017 5.5 Penimbuna - 26.9
7 n n
4 BHP 05.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.7 Kg - - - - 28.6
7 n
5 Jarum 12.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 2.1 Kg - - - - 30.7
7 n
6 Piston 12.11.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 2 Kg - - - - 32.7
7 n
7 Ampul 12.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 6 Kg 11.06.2017 6 Penimbuna - 32.7
7 n n
8 BHP 12.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.6 Kg - - - - 34.3
7 n
9 Jarum 19.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.8 Kg - - - - 36.1
7 n
10 Piston 19.11.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1 Kg - - - - 37.1
7 n
11 Ampul 19.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 4 Kg 18.06.2017 4 Penimbuna - 37.1
7 n n
12 BHP 19.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.9 Kg - - - - 38
7 n
13 Jarum 26.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 1.3 Kg - - - - 39.3
7 n
14 Piston 26.11.201 Poli.IGD,Lab,OK,Rawata 1.7 Kg - - - - 41
7 n
15 Ampul 26.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 3.3 Kg 26.06.2017 3.3 Penimbuna - 41
7 n n
16 BHP 26.11.201 Poli,IGD,Lab,OK,Rawata 0.6 Kg - - - - 41.6
7 n
Total 37.7 Total 18.8

…………………………, 20…

Paraf Petugas