HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

( MEDICAL CHECK UP )

I DATA PRIBADI

Nama :………………………………

Alamat :………………………………

Jenis Kelamin :………………………………

Umur :……………Tahun

Perusahaan :………………………………

Tanggal Periksa :...............................................

N I K / No.Badge :……………………………….

II. PEKERJAAN SAAT INI

Jabatan :…………………………………

Departemen :………………………………….

Lokasi Pekerjaan :………………………………….

III PEMERIKSAAN FISIK

 TANDA VITAL / UMUM

- Tekanan Darah
Sistolik :………………….mm/Hg
Diastolik :………………….mm/Hg

- Nadi :…………………. X / Menit

- Tinggi Badan :…………………. Cm

 - Berat Badan :…………………. Kg

- Pernapasan
Frekwensi Pernapasan :……………… X / Menit
Perkusi : Normal
Auskultasi : Normal

 MATA

Fisik Mata : Normal / Abnormal

Buta Warna : Ya / Tidak Pakai kaca mata / Tampa kaca mata

 MUKA : Normal / Abnormal

 THT : Normal / Abnormal
 DADA : Normal / Abnormal
 PERUT : Normal / Abnormal
 HATI : Normal / Abnormal
 LIMPA : Normal / Abnormal
 GINJAL : Normal / Abnormal
 HAEMOROID : ( - ) Negatif atau ( + ) Positif
 HERNIA : ( - ) Negatif atau ( + ) Positif
 MASSA : ( - ) Negatif atau ( + ) Positif
 EKSTREMITAS

- Lengan : Normal / Abnormal

- Tungkai : Normal / Abnormal

- Refleks : Normal / Abnormal

- Lain – Lain : Normal / Abnormal

IV PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 DARAH RUTIN

- Hemoglobin : ……………..gr %
- Leukosit :…………….../mm3
-LED :…………….../mm2
 URINE RUTIN

- Berat Jenis : Normal

- Warna : ……………………
- PH : ………………….
- Leukosit : ( - ) Negatif
- Nitrit : ( - ) Negatif
- Protein : ( - ) Negatif
- Glucosa : ( - ) Negatif
- Keton : ( - ) Negatif
- Urobilin Nogen : ( + ) Positif
- Billirubin : ( - ) Negatif
- Blood : ( - ) Negatif
- Haemoglobin : ( - ) Negatif

 SEDIMEN

- Eritrosit :0–3/0
- Leukosit :1–2/0
- Silinder : ( - ) Negatif
- Cristal : ( - ) Negatif
- Epitel : ( - ) Negatif

 AMPHETAMIN TEST : ( - ) NEGATIF

 FECES : # MAKROSKOPIS

- Kosistensi : Lunak
- Warna : Kuning
- Lendir : ( - ) Negatif
- Darah : ( - ) Negatif

: # MIKROSKOPIS

- Eritrosis :0–1/0
- Leukosit :1–2/0
- Amoeba : ( - ) Negatif
- Telur Cacing : ( - ) Negatif
V KESIMPULAN DAN SARAN :

 DALAM BATAS NORMAL

 DIET TERATUR

Duri, Maret 2008

Dokter Pemeriksa

Dr. NENI TRIANA