PEMERINTAH KOTA BOGOR

LABORATORIUM PENGUJIAN PERUM JASA TIRTA I

Jl. Pajajaran No. 17 Bogor 16143 Telp./Fax. (0265) 405086

1673 J/LKI-MPD/XII/22

Ext 728/IF/XII/2022/778

10 September – 21 September 2022

 PEMERINTAH KOTA BOGOR
LABORATORIUM PENGUJIAN PERUM JASA TIRTA I
Jl. Pajajaran No. 17 Bogor 16143 Telp./Fax. (0265) 405086

1673 J/NBL-FZR/XII/22

Ext 980/IF/XII/2022/988

22 September – 30 Sepetember22
 SURAT IZIN PENGELOLA LIMBAH B3

Bogor, 01 Desember 2001

Nomor : 1099/12/2001 Kepada :

Lampiran :- Yth. Walikota Kota Bogor
Perihal : Izin Pengelola Limbah B3 Kota Bogor

Bersama ini kami mengesahkan izin pengelola limbah B3 dan/atau pengumpulan Limbah
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) kepada Walikota Bogor. Kami sanggup untuk senantiasa
menaati semua Peraturan Perundangan yang berlaku.

Bogor, 01 Desember 2001

(Kepala Dinas Lingkungan Hidup)

 No.Dok : P/FRM/PLB3/009

DAFTAR HADIR PESERTA

Terbit : 06 Juni 2019
PELATIHAN PENGELOLAAN
LIMBAH B3 No.Rev : 0

Tgl.Rev :

Hal : 1/1

Judul Pelatihan Pengelolaan Limbah B3 : Pengelolaan B3

Penyelenggara : Rumah Sakit ABC
Tempat : Aula Rumah Sakit ABC
Hari / Tanggal : 21 Juni 2019
Jam : 09.00 s/d 16.30
No Nama NIK Jabatan Bagian Paraf

Ismail Rizky Pengawas

1. 321608754243032 Manajer
Saputra B3

Catatan :

Penyelenggara HRD Sekretaris PLB3

Nama : Nabilla Nur Nama : Reihan Ilham Fahreza Nama : Trecy Clara
Tanggal : 21 Juni 2019 Tanggal : 21 Juni 2019 Tanggal : 21 Juni 2019
 Dokumen Jadwal dan Evaluasi
Hasil Uji Karakteristik LB3

No.Dok : P/FRM/PLB3/009

JADWAL DAN EVALUASI Terbit : 16 Juni 2022

HASIL UJI KARAKTERISTIK

No.Rev : 0
LB3
Tgl.Rev :

Hal : 1/1

Judul : Hasil Uji Karakteristik LB3

Hari / Tanggal : 21 Juli 2022
Jam : 09.00 s/d 16.30
Penanggung Jawab
No Kategori Jenis Uji Hasil Uji Evaluasi
(Paraf)
Bila tidak
ditangani
Limbah batu dengan baik
baterai dan maka akan
1 Beracun Uji TCLP
pembersih menimbulkan Pengawas LB3
lantai kerusakan pada
lingkungan
sekitar
2 Beracun Uji Toksikologi Limbah obat Bila tidak
yang telah ditangani
kadaluarsa dengan baik
maka akan
menimbulkan
keracunan pada
manusia Pengawas LB3
Catatan :

Administrasi HRD Sekretaris PLB3

Nama : Maemunah Nama : Reihan Ilham Fahreza Nama : Trecy Clara

Tanggal : 21 Juli 2022 Tanggal : 21 Juli 2022 Tanggal : 21 Juli 2022
 SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGUMPUL DAN
PENGANGKUTAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
Kode Pelanggan : MDS 0001
RUMAH SAKIT ABC
NO : .312/RSI-IS/XII/20
DENGAN
PT. LOGAM JAYA ABADI
NO : /NJA/BB/20
Pada hari ini Senin, 16 Juli 2010 kami yang bertanda tanagan dibawah ini :
I Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT ABC
Diwakili Oleh : dr. Reihan Ilham Fahreza, ST., MT.
Jabartan : Direktur RUMAH SAKIT ABC
Alamat : Jl. Padjajaran No. 2 RT. 04 / 10 Kota Bogor
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

II Nama Perusahaan : PT. LOGAM JAYA ABADI

Diwakili Oleh : Supriyanto, ST
Jabatan : Direktur PT. LOGAM JAYA ABADI
Alamat : Jl. Pandawa, Kab Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Masing – masing pihak mengutarkan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah rumah sakit yang vertangung jawab atas Limbah Medis
yang ada di RUMAH SAKIT ABC yang akan diangkut atau dikelola Limbah B3
PIHAK KEDUA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahaan yang bergerakk dalam usaha
pengumpulan dan pengankutan (transporter) Limbah B3 dan telah mempunyai izin
rekomendasi dari Kementrian Negara Lingkungan Hidup
NO.S.709/VPLB3/PPLB3/PLB.3/8/2017.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menunjuk PT.
LOGAM JAYA ABADI . Selanjutnya disini disebut sebagai PIHAK KETIGA yang
bergerak dlama bidang pengolahan dan pemanfaatan Limbah B3 dan pengolhan
Limbah B3 fasa cair yang telah mempunyai surat izin dari Kementrian Negara
Lingkungan Hidup.

Paraf
Pihak 1 Pihak 2