KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, ……………………………………

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Laporan pengelolaan limbah B3 Kepada,
periode Januari-Maret 2015 Yth. Kepala BPLHD Provinsi DKI Jakarta
Jl. Casablanca Kav. 1 Kuningan

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun oleh PT. Sinar Metal maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Januari - Maret 2015.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
 LOGO PERUSAHAAN

LAPORAN
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

PERIODE :
JANUARI – MARET 2015

PT. SINAR METAL

2015
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk A. 05.00001

Nama perusahaan PT. Sinar Metal
Nama kegiatan PT. Sinar Metal
Jenis kegiatan Peleburan Almunium
Alamat Jl. Kp. Pepedan No. 18
Kel. : Kamal Kec. : Kalideres Kota : Jakarta Barat
Kode pos : 11810 Telp. : 5552920 Fax. : 5552386
E-mail : sinar_metal@gmail.com GPS : S 060 06,747’ dan E 1060
42,254’
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3 104/B-3/2014 12 November 2014
Contact person Teguh Telp. : 081310809232
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

No Komponen Nilai Lampiran

Persyaratan Teknis
E1 Papan nama & titik koordinat (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E2 Simbol & label (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E3 Tempat log book (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Dokumen SOP
E5 Lampu penerangan (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E6 Pemisah antar jenis LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E8 Bak control (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E9 Saluran ceceran limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E10 Pagar pengaman (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E11 Safety shower (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E12 P3K (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E13 SOP tanggap darurat (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E14 Gudang peralatan (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E15 House keeping (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E16 Kondisi kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E17 Alas (palet) kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E18 Sistem ventilasi (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
Perijinan TPS LB3
E19 Ijin TPS LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Surat ijin TPS B3
Pelaksanaan
E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin Dok. Kontrak kerjasama
untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah
LB3
(Ada (100) / Tidak ada (0))
E21 Penyerahan kepada pihak ketiga (Iya (100) / Tidak (0)) Bukti penyerahan
E22 Pembuatan neraca LB3 (Iya (100) / Tidak (0)) Dok. Neraca LB3
E23 Pencatatan log book LB3 harian (Iya (100) / Tidak (0)) Log book LB3
E24 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Bukti tanda terima

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Estimasi PIHAK KETIGA

Timbulan Realisasi
No Jenis Limbah (Tercantum Timbulan MoU Tgl. Habis
dalam Izin) (kg/bln) Nama Pihak Ketiga
(Ada/Tidak) MoU
(kg/bln)
1 Oli Bekas 1.400 Kg 1.000 Kg Ada PT. Rama Manunggal 15 Desember
Perkasa 2016
2 Dross Alumunium 100.000 Kg 103.000 Kg Ada PT. Putra Salim Mandiri 30 November
2017
3 Majun/Sarung 1.200 Kg 1.000 Kg Ada PT. PPLI 24 Mei 2016
Tangan
Terkontaminasi

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Dokumen SOP
Lampiran 3. Surat Ijin TPS Limbah
B3
Lampiran 4. Dokumen kontrak kerja sama
Lampiran 5. Bukti penyerahan/Bukti Manifest
Lampiran 6. Neraca Kinerja LB3
Lampiran 7. Log book LB3

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Papan nama & titik koordinat Foto 2. Simbol & label

Foto 3. Log book Foto 4. SOP Penyimpanan limbah B3

Foto 5. Lampu Penarangan Foto 6. Pemisah antar jenis limbah B3

Foto 7. Alat pemadam api ringan (APAR) Foto 8. Bak Control

Foto 9. Saluran ceceran limbah B3 Foto 10. Pagar Pengaman

Foto 11. Safety shower Foto 12. P3K

 Foto 13. SOP Tanggap darurat Foto 14. Gudang peralatan

Foto 15. House keeping Foto 16. Kondisi kemasan limbah B3

Foto 17. Alas (palet) kemasan limbah B3 Foto 18. Sistem ventilasi
LAMPIRAN 2. DOKUMEN SOP
LAMPIRAN 3. SURAT IJIN TPS LIMBAH B3
LAMPIRAN 4. DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA
LAMPIRAN 5. BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST
LAMPIRAN 6. NERACA KINERJA LB3
NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :

BIDANG USAHA :
PERIODE WAKTU :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

(TON)

TOTAL A (+)

II PERLAKUAN JUMLAH JENIS LIMBAH YANG DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH B3

(TON) DIKELOLA KONTROL
ADA TIDAK ADA KADALU
ARSA
1. Disimpan 1.
2.
3. dst
2. Dimanfaatkan 1.
2.
3. dst
3. Diolah 1.
2.
3. dst
4. Ditimbun 1.
2.
3. dst
5. Diserahkan ke Pihak ke-3 1.
2.
3. dst
6. Eksport 1.
2.
3. dst
7. Perlakuan lainnya 1.
2.
3. dst
TOTAL B (-)

RESIDU* C (+).................TON

JUMLAH LIMBAH B3 YANG D (+).................TON

BELUM TERKELOLA**

TOTAL JUMLAH LIMBAH (C + D)..............TON

YANG TERSISA

KINERJA PENGELOLAAN LB3 [A - (C + D)] / A * 100% =..................%

SELAMA PERIODE SKALA
WAKTU PENATAAN
Keterangan :
* Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insinerator, bottom ash dan atau fly ash
dari pemanfaatan sludge oil di boiler, reside dari penyimpanan dan pemgumpulan oli bekas, dll
** Jumlah limbah yang belum terkelola adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan.
LAMPIRAN 7. LOG BOOK LB3

LOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PT. Sinar Metal

MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS SISA

No. Jenis Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Sisa
Limbah Masuk Limbah Limbah penyimpanan Keluar Limbah Penyerahan Nomor Limbah B3
B3 Limbah B3 B3 s/d tanggal : Limbah B3 Dokumen yang ada
Masuk B3 Masuk (t=0 + 90 di TPS
hari, 180
hari)
a b c d e f g h i j k

Jakarta, ...............................

Pimpinan Perusahaan

(....................................)