KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, 30 Maret 2016

Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan pengelolaan limbah B3 Kepada,
periode Januari-Maret 2016 Yth. Kepala KPLH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
Kebayoran Baru

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya

dan Beracun oleh RS Muhammadiyah Taman Puring , maka dengan ini disampaikan
Laporan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Januari - Maret
2016 (Triwulan 1) sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

Dr. Nahari Arifin SpA

 LOGO
PERUSAHAAN

LAPORAN
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

PERIODE :
JANUARI – MARET 2016
(TRIWULAN 1)

RS MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

 2016
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan RS MUHAMAMDIYAH TAMAN PURING
Nama kegiatan RUMAH SAKIT
Jenis kegiatan PELAYANAN KESEHATAN
Alamat Jl. Gandaria 1 No. 20
Kel. : Keramat Pela Kec. : Kebayoran Baru Kota : Jakarta
Kode pos : Telp. : 720 8358 Fax. : 723 4823
E-mail : harffandi_hf@yahoo.com GPS :
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 480/UKL-UPL/-1.774.151 8 November 2010
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Nilai Nilai Nilai Nilai Rata-

No Komponen Lampiran
T1 T2 T3 T4 rata
Persyaratan Teknis (15)
E1 Papan nama & titik koordinat (Ada (100) / Tidak ada (0)) 100 Foto
100
E2 Simbol & label (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E3 Log book (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E4 SOP Penyimpanan LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Dokumen SOP
100
E5 Lampu penerangan (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E6 Pemisah antar jenis LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E8 Bak kontrol (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E9 Saluran ceceran limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E10 Pagar pengaman (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E11 Safety shower (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
 100
E12 P3K (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E13 SOP tanggap darurat (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E14 Gudang peralatan (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E15 House keeping (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E16 Kondisi kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E17 Alas (palet) kemasan limbah B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
100
E18 Sistem ventilasi (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
Perijinan TPS LB3 (15)
E19 Ijin TPS LB3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Surat ijin TPS B3
Pelaksanaan (70)
E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin 100 Dok. Kontrak
untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 kerjasama
(Ada (100) / Tidak ada (0))
100
E21 Penyerahan kepada pihak ketiga (Iya (100) / Tidak (0)) Bukti penyerahan
100
E22 Pembuatan neraca LB3 (Iya (100) / Tidak (0)) Dok. Neraca LB3
100
E23 Pencatatan log book LB3 harian (Iya (100) / Tidak (0)) Log book LB3
E24 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak (0)) 100

Ket: T1 = Triwulan 1; T2 = Triwulan 2; T3 = Triwulan 3; T4 = Triwulan 4

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Estimasi PIHAK KETIGA

Timbulan Realisasi
No Jenis Limbah (Tercantum Timbulan MoU
Dalam Izin) (kg/bln) Nama Pihak Ketiga Tgl. Habis MoU
(Ada/Tidak)
(kg/bln)
1 Medis padat 800 200 ada PT. WASTEC INTERNASIONAL November 2016
2 Oli Bekas
3 Lampu TL Bekas
4 Aki Bekas
5
IV. LAMPIRAN
Lampiran 1. Foto dokumentasi
Lampiran 2. Dokumen SOP
Lampiran 3. Surat Ijin TPS Limbah B3
Lampiran 4. Dokumen kontrak kerja sama
Lampiran 5. Bukti penyerahan/Bukti Manifest
Lampiran 6. Neraca Kinerja LB3
Lampiran 7. Log book LB3

Jakarta, 30 Maret 2016

Pimpinan Perusahaan,

Dr. Nahari Arifin S

LAMPIRAN 1.FOTO DOKUMENTASI

Titik kordinat
S 060 014130960E 1060 47 12,68

Foto 1. Papan nama & titik koordinat Foto 2. Simbol & label

Foto 3. Log book Foto 4. SOP Penyimpanan limbah B3

Foto 5. Lampu Penarangan Foto 6. Pemisah antar jenis limbah B3

 Foto 7. Alat pemadam api ringan (APAR) Foto 8. Bak Kontrol

Foto 9. Saluran ceceran limbah B3 Foto 10. Pagar Pengaman

Foto 11. Safety shower Foto 12. P3K

 Foto 13. SOP Tanggap darurat Foto 14. Gudang peralatan

Foto 15. House keeping Foto 16. Kondisi kemasan limbah B3

Foto 17. Alas (palet) kemasan limbah B3 Foto 18. Sistem ventilasi
LAMPIRAN 2.DOKUMEN SOP
LAMPIRAN 3.SURAT IJIN TPS LIMBAH B3
LAMPIRAN 4.DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA
LAMPIRAN 5.BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST
LAMPIRAN 6.DOKUMEN NERACA LB3
1. NAMA PERUSAHAAAN
ALAMAT PERUSAHAAN
BIDANG USAHA
PERIODE WAKTU
: RSU MUHAMMADIYAH TAMAN PURING
: JL.GANDARIA 1 NO.20
: RUMAH SAKIT UMUM
: JANUARI

CATATAN :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH

(Ton)/bln

a Sampah infeksius 1.4

b Oli bekas 0.001

c. Aki bekas 0.05

d Batre bekas 0.001

e Lampu TL 0.001

TOTAL A (+)

II PERLAKUAN JUMLAH JENIS JUMLAH DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH B3

YANG DIKELOLA KONTROL
(Ton)/bln ADA TIDAK KADALUARSA
ADA

1. Disimpan

2. Dimanfaatkan

3. Diolah

4. Ditimbun

5 .Diserahkan ke pihak 1.4 ton /bln Limbah infeksius Manifest X

ke 3

6. Eksport

7. Perlakuan lainya

Total

Residu

Total jumlah yang

tersisa

Kinerja pengelolaan
LB3 selama periode
skala waktu penataan
Keterangan :

1. Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator, bottom ash dan atau flyash dari pemanfaatan
sludge oil di boiler, reside dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll.
 LAMPIRAN 7.

LOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RS MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

MASUKNYA LIMBAH KELUARNYA LIMBAH SISA

No Jenis Limbah B3 Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tangga Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa
Masuk Masuk Limbah Limbah penyimpanan l Keluar Limbah Penyera Dokumen Limbah
Limbah B3 B3 s/d tanggal : Limbah B3 han B3
B3 Masuk (t=0 + 90 hari, yang
180 hari) ada di
TPS
1.Sampah medis 1/1/16 R.PERA 49 KG DIMUSNA TIDAK
2. Oli bekas WATAN H ADA
3. lampu bekas 1KG KAN
4. batre bekas 1 KG
5. Aki bekas 1 KG
5 KG
Sampah Medis 2/1/16 47 KG TIDAK
ADA
Sampah Medis 3/1/16 R.PERA 40 KG TIDAK
WATAN ADA

Sampah Medis 4/1/16 R.PERA 45 KG TIDAK

WATAN ADA
Sampah Medis 5/1/16 R.PERA 47 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 6/1/16 R.PERA 49 KG TIDAK
WATAN ADA

Sampah Medis 7/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK

WATAN ADA

Sampah Medis 8/1/16 R.PERA 51 KG TIDAK

WATAN ADA
Sampah Medis 2/1/16 R.PERA 44 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 10/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 11/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 12/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 13/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 14/1/16 R.PERA 48 KG 14/1/16 HL 0092546 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 15/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 16/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 17/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 18/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 19/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 20/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 21/1/16 R.PERA 48 KG HL 0092823 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 22/1/16 R.PERA 48 KG 22/1/16 TIDAK
WATAN ADA
 Sampah Medis 23/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 24/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 25/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 26/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 27/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 28/1/16 R.PERA 48 KG 28/1/16 HL 0093505 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 29/1/16 R.PERA 48 KG TIDAK
WATAN ADA

Jakarta, Maret 2016

Direktur

Dr. Nahari Arifin SpA

1. NAMA PERUSAHAAAN : RSU MUHAMMADIYAH TAMAN PURING
ALAMAT PERUSAHAAN : JL.GANDARIA 1 NO.20
BIDANG USAHA : RUMAH SAKIT UMUM
PERIODE WAKTU : FEBUARI

CATATAN :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH

(Ton)/bln

a Sampah infeksius 0.8

b Oli bekas -

c. Aki bekas -

d Batre bekas -

e Lampu TL -

TOTAL A (+)

II PERLAKUAN JUMLAH JENIS JUMLAH DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH B3

YANG DIKELOLA KONTROL
(Ton)/bln ADA TIDAK KADALUARSA
ADA

1. Disimpan

2. Dimanfaatkan

3. Diolah

4. Ditimbun

5 .Diserahkan ke pihak 0.8 ton /bln Limbah infeksius Manifest X

ke 3

6. Eksport

7. Perlakuan lainya

Total

Residu

Total jumlah yang

tersisa

Kinerja pengelolaan
LB3 selama periode
skala waktu penataan

Keterangan :

1. Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator, bottom ash dan atau flyash dari pemanfaatan
sludge oil di boiler, reside dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll.
 LAMPIRAN 7.

LOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RS MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

MASUKNYA LIMBAH KELUARNYA LIMBAH SISA

No Jenis Limbah B3 Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tangga Jumlah Tujuan Bukti Nomor Sisa
Masuk Masuk Limbah Limbah penyimpanan l Keluar Limbah Penyera Dokumen Limbah
Limbah B3 B3 s/d tanggal : Limbah B3 han B3
B3 Masuk (t=0 + 90 hari, yang
180 hari) ada di
TPS
Sampah medis 1/2/16 R.PERA 20 Kg DIMUSNA TIDAK
WATAN H ADA
KAN
Sampah Medis 2/2/16 30 Kg TIDAK
ADA
Sampah Medis 3/2/16 R.PERA 26 Kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 4/2/16 R.PERA 26 Kg HL0093747 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 5/2/16 R.PERA 20 Kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 6/2/16 R.PERA 25 kg TIDAK
WATAN ADA

Sampah Medis 7/2/16 R.PERA 30 kg TIDAK

WATAN ADA

Sampah Medis 8/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK

WATAN ADA
Sampah Medis 12/2/16 R.PERA 20 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 10/2/16 R.PERA 31 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 11/2/16 R.PERA 22 kg HL0093811 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 12/2/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 13/2/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 14/2/16 R.PERA 22 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 15/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 16/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 17/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 18/2/16 R.PERA 26 kg HL 0094446 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 19/2/16 R.PERA 20 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 20/2/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 21/2/16 R.PERA 21 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 22/2/16 R.PERA 31 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 23/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 24/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
 Sampah Medis 25/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 26/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 27/2/16 R.PERA 27 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 28/2/16 R.PERA 25 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 29/2/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA

Jakarta, Maret 2016

Direktur

Dr. Nahari Arifin SpA

1. NAMA PERUSAHAAAN : RSU MUHAMMADIYAH TAMAN PURING
ALAMAT PERUSAHAAN : JL.GANDARIA 1 NO.20
BIDANG USAHA : RUMAH SAKIT UMUM
PERIODE WAKTU : MARET

CATATAN :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH

(Ton)/bln

a Sampah infeksius 1.0

b Oli bekas

c. Aki bekas

d Batre bekas

e Lampu TL

TOTAL A (+)

II PERLAKUAN JUMLAH JENIS JUMLAH DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH B3

YANG DIKELOLA KONTROL
(Ton)/bln ADA TIDAK KADALUARSA
ADA

1. Disimpan

2. Dimanfaatkan

3. Diolah

4. Ditimbun

5 .Diserahkan ke pihak 1.0 ton /bln Limbah infeksius Manifest X

ke 3

6. Eksport

7. Perlakuan lainya

Total

Residu

Total jumlah yang

tersisa

Kinerja pengelolaan
LB3 selama periode
skala waktu penataan

Keterangan :

1. Residu adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incinerator, bottom ash dan atau flyash dari pemanfaatan
sludge oil di boiler, reside dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll.
 LAMPIRAN 7.

LOGBOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

RS MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

MASUKNYA LIMBAH KELUARNYA LIMBAH SISA

No Jenis Limbah B3 Tanggal Sumber Jumlah Maksimal Tanggal Jumlah Tujuan Bukti Sisa
Masuk Masuk Limbah Limbah penyimpanan Keluar Limbah Penyerah Nomor Limbah
Limbah B3 B3 s/d tanggal : Limbah B3 an Dokumen B3
B3 Masuk (t=0 + 90 hari, yang
180 hari) ada di
TPS
1.Sampah medis 1/3/16 R.PERA 33 kg DIMUSNAH TIDAK
WATAN KAN ADA

Sampah Medis 2/3/16 30 kg TIDAK

ADA
Sampah Medis 3/3/16 R.PERA 36 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 4/3/16 R.PERA 40 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 5/3/16 R.PERA 26 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 6/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK
WATAN ADA

Sampah Medis 7/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK

WATAN ADA

Sampah Medis 8/3/16 R.PERA 31 kg TIDAK

WATAN ADA
Sampah Medis 2/3/16 R.PERA 34 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 10/3/16 R.PERA 35 kg 10/3/16 HL0094906 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 11/3/16 R.PERA 31 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 12/3/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 13/3/16 R.PERA 36 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 14/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 15/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 16/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 17/3/16 R.PERA 30 kg 17/3/16 HL0095024 TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 18/3/16 R.PERA 36 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 19/3/16 R.PERA 32 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 20/3/16 R.PERA 34 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 21/3/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 22/3/16 R.PERA 36 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 23/3/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 24/3/16 R.PERA 36 kg 24/03/16 HL0095294 TIDAK
WATAN ADA
 Sampah Medis 25/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 26/3/16 R.PERA 33 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 27/3/16 R.PERA 30 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 28/3/16 R.PERA 36 kg TIDAK
WATAN ADA
Sampah Medis 29/3/16 R.PERA 33 kg 31/03/16 TIDAK
WATAN ADA

Jakarta, Maret 2016

Direktur

Dr. Nahari Arifin SpA