Jakarta, …..

Desember 2017

Nomor : …. Rs.Aulia/Kesling/XII/2017
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laopran Pengelolaan Air Limbah Kepada Yth.
Periode Oktober – Desember 2017 Kepala KPLH Kota Administrasi Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pengelolaan Air Limbah oleh Rumah

Sakit Aulia, maka dengan ini disampikan Laporan Pengelolaan Air Limbah Periode
Bulan Oktober – Desember sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Rumah Sakit Aulia,

Dr. Gatot Soeryo K, PFK,MM

 LAPORAN
PENGELOLAAN AIR LIMBAH

PERIODE :
OKTOBER – DESEMBER

RUMAH SAKIT AULIA

2017
I. DATA PERUSAHAAN
No. Induk
Nama perusahaan PT. LIAVANSYA UTAMA
Nama kegiatan RUMAH SAKIT AULIA
Jenis kegiatan PELAYANAN KESEHATAN
Alamat JL. JERUK RAYA NO. 15
Kel. : JAGAKARSA Kec. : JAGAKARSA Kota : JAKARTA
SELATAN
Kode pos : 12620 Telp. : (021) 727 0208 Fax. : 021. 786 6057
E-mail : marketing.rsiaaulia@gmail.com GPS : SL 6°20’5,30 KL 106°49’38.5
Jenis limbah  Air limbah
(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 67/UKL.UPL/III/2005 UKL.UPL
Ijin Pembuangan Air
Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. INSTALASI PENGOLAH AIR LIMBAH

Instalasi Pengolah Air Sumber Air Kapasitas Teknologi Badan Air Penerima
Limbah Limbah (m3/hr) (Batch/Kontin (Nama sungai/danau/dll)
(Domestik/Proses) yu)
IPAL DOMESTIK Domestik 16.77 Kontinyu
(STP)

III. HASIL PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Nilai Nilai Nilai Rata

No Komponen Bulan IPAL IPAL IPAL - Lampiran
1 2 3 rata
Persyaratan Teknis(15)
A1 Instalasi pengolah air limbah 100 Foto
(Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi
(50) /
Tidak ada (0))
A2 Flowmeter 100 Foto
(Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi
(50) /
 Tidak ada (0))
A3 Titik pengambilan sampel (Ada (100) / Tidak 100 Foto
ada (0))
A4 Saluran air limbah & air hujan terpisah 100 Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
Perijinan IPAL(15)
A5 Ijin Pembuangan Air Limbah (Ada (100) / 0 Surat ijin
Tidak ada (0))
Pelaksanaan (70)
A6 Pengujian air limbah (Iya (100) / Tidak (0)) Jan Hasil lab.
Peb Hasil lab.
Mar Hasil lab.
Apr Hasil lab.
Mei Hasil lab.
Jun Hasil lab.
Jul Hasil lab.
Agt 100 Hasil lab.
Sep Hasil lab.
Okt Hasil lab.
Nop Hasil lab.
Des Hasil lab.
A7 Pemenuhan baku mutu air limbah (Iya (100) Jan Hasil lab.
/ Tidak (0))
Peb Hasil lab.
Mar Hasil lab.
Apr Hasil lab.
Mei Hasil lab.
Jun Hasil lab.
Jul Hasil lab.
Agt 100 Hasil lab.
Sep Hasil lab.
Okt Hasil lab.
Nop Hasil lab.
Des Hasil lab.
A8 Pelaksanaan & pencatatan swapantau 100 Dok swapantau
(Iya (100) / Tidak (0))
A9 Pembuatan neraca air (Iya (100) / Tidak (0)) 100 Neraca air
A10 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya (100) / Tidak
(0))
IV. REKAPITULASI PENGELOLAAN AIR LIMBAH

Hasil Analisis Laboratorium

Baku
No Parameter
Mutu Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Rata-
rata
IPAL 1
1
2
…
Ket: Data yang tidak memenuhi baku mutu diberi warna merah

V. LAMPIRAN

Lampiran 1.Foto dokumentasi

Lampiran 2.Surat Ijin Pembuangan Air Limbah
Lampiran 3.Hasil laboratorium
Lampiran 4.Dokumen swapantau
Lampiran 5.Neraca air

Jakarta, ……………………………..

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Instalasi pengolah air limbah Foto 2. Flowmeter

Foto 3. Titik pengambilan sampel Foto 4. Saluran air limbah & air hujan
LAMPIRAN 2. SURAT IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
LAMPIRAN 3. HASIL LABORATORIUM
LAMPIRAN 4. DOKUMEN SWAPANTAU

LAPORAN SWAPANTAU
Nama Perusahaan :
Bulan :

CHECKLIST
PEMANTAUAN DEBIT OUTLET IPAL

Bulan : September 2016

Jumlah Waktu
No. Hari Tanggal Satuan Hasil Keterangan
Debit Pemeriksaan
1 Rabu 7-Sep M³ 0003571 131 08.41
2 Kamis 8-Sep M³ 0003702 85 09.05
3 Jum'at 9-Sep M³ 0003787 69 12.19
4 Sabtu 10-Sep M³ 0003856 133 09.30
5 Minggu 11-Sep M³ 0003989 113 10.59
6 Senin 12-Sep M³ 0004102 110 11.26
7 Selasa 13-Sep M³ 0004212 70 09.31
8 Rabu 14-Sep M³ 0004282 107 09.35
9 Kamis 15-Sep M³ 0004389 65 09.35
10 Jum'at 16-Sep M³ 0004454 64 09.00
11 Sabtu 17-Sep M³ 0004518 27 08.30
12 Minggu 18-Sep M³ 0004545 78 07.00
13 Senin 19-Sep M³ 0004623 90 08.30
14 Selasa 20-Sep M³ 0004713 72 10.30
15 Rabu 21-Sep M³ 0004785 0 08.30 Mesin Blower Mati
16 Kamis 22-Sep M³ 0004785 0 09.00
17 Jum'at 23-Sep M³ 0004785 27 09.00
18 Sabtu 24-Sep M³ 0004812 63 09.36
19 Minggu 25-Sep M³ 0004875 114 10.10
20 Senin 26-Sep M³ 0004989 67 08.30
21 Selasa 27-Sep M³ 0005056 110 09.00
22 Rabu 28-Sep M³ 0005166 41 08.00
23 Kamis 29-Sep M³ 0005207 73 08.00
24 Jum'at 30-Sep M³ 0005280 40 09.00

Mengetahui, Yang membuat,

( ) ( )
LAMPIRAN 5. NERACA AIR

RECYCLE

SUMBER AIR BAKU PENGGUNAAN AIR

- Air PAM - Proses Produksi Air limbah
- Air Tanah Dangkal - Utilitas STP/WWTP
- Air Tanah Dalam - Domestik
- Air Permukaan - Lainnya

KE LINGKUNGAN