Jakarta, 16 Januari 2017

Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan pengelolaan air limbah Kepada,
periode oktober − desember 2016 Yth. Kepala K&LH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. &rapanca Ra*a No. 9 Lantai 8
Keba*oran - aru

di
Jakarta Selatan, 12950
 LAPORAN
PENGELOLAAN AIR LIMBAH
2016
l. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
NAmA PT SAMMARIE PURNAFIAT
pefusAhAAn NAmA SAMMARIE FAMILY HEALTHCARE
kegiAtAn Jenis KLINIK KESEHATAN
kegiAtAn AlAmAt JL. WIJAYA I NO 45
Kel. : PETOGOKAN Kec. : KEBAYORAN BARU KotA : JAKARTA SELATAN
Kode pos : 12170 Telp. : (021) 7211305 FAx. : (021) 72799283
E-mAil :
sAmmAfie@centfin GPS 6°14'39.5"S 106°48'41.0"E
.net.id
Jenis limbAh O Aif limbAh
(pi/ih yAng O Emisi sumbef tidAk befgefAk (cefobong)
sesuAi) O Emisi sumbef befgefAk (kendAfAAn
befmotof)
O KebisingAn
O LimbAh BAhAn BefbAhAyA dAn BefAcun (B3)
PefijinAn O LimbAhNAmA
pAdAt (sAmpAh) Nomof TAnggAl
Ijin LingkungAn 106IDPLHI-1.774.151 Jenis ' 30 Septembef 2011
Ijin PembuAngAn Aif DPLH
LimbAh Ijin TPS LimbAh B3
ContAct pefson Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. INSTALASI PENGOLAH AIR LIMBAH

 MAf HAsil lAb.
Apf HAsil lAb.
Mei HAsil lAb.
Jun HAsil lAb.
Jul HAsil lAb.
Agt HAsil lAb.
Sep HAsil lAb.
Okt HAsil lAb.
Nop 100 HAsil lAb.
Des 100 HAsil lAb.
A7 PemenuhAn bAku mutu Aif limbAh (IyA (100) / TidAk JAn HAsil lAb.
(0))
Peb HAsil lAb.
MAf HAsil lAb.
Apf HAsil lAb.
Mei HAsil lAb.
Jun HAsil lAb.
Jul HAsil lAb.
Agt HAsil lAb.
Sep HAsil lAb.
Okt HAsil lAb.
Nop 100 HAsil lAb.
Des 100 HAsil lAb.
A8 PelAksAnAAn & pencAtAtAn swApAntAu 100 Dok
(IyA (100) / TidAk (0)) swApAntAu
A9 PembuAtAn nefAcA Aif (IyA (100) / TidAk (0)) 100 NefAcA Aif
 5 minyAk dAn 0.04 0.5
10 lemAk <1.13 8
6 senyAwA bifu 0.03
10 dAn metilen 0.03
7 suffAktAn Anionik <0.086 0.08
10 5.79 6
8 AmoniAk 1000 <1.8.1 5.79
9 totAl colifofm 0 <2 1.9
Debit 10 0
10 (m lhf) 0
3

1
2
…
… Debit (m3lhf)

1
2
…
… Debit (m3lhf)
Ket: DAtA yAng tidAk memenuhi bAku mutu dibefi wAfnA
mefAh

V. LAMPIRAN

Lampiran 1 4oto dokumentasi

LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. lnstalasi pengolah air limbah Foto 2. 4lowmeter

LAMPIRAN 2. SURAT IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH
LAMPIRAN 3. HASIL LABORATORIUM
LAMPIRAN 4. DOKUMEN SWAPANTAU

LAPORAN SWAPANTAU

NAmA :
PefusAhAAn :
BulAn
Debit LimbAh KonsentfAsi
HAf TAnggAl
(m3lhAfi) TSS KMnO4 (mglL) p Suhu
i
(mglL) H (oC)
LAMPIRAN 5. NERACA AIR