ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT PADA Tn. M DI IGD RSUD

K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

OLEH :

Rizqi Tegar Satria

G0A019020

PROGRAM STUDI D3

KEPERAWATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH

SEMARANG TAHUN 2021

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Tn. M
2. Umur : 55 Tahun
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS : 10 Desember 2021 Jam : 13.30
6. Nomor Rekam Medis : 5566**
7. Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
B. PENGKAJIAN PRIMER
Kontrol servikal terpasang neccolar.
1. Airway
Terdengar suara gurgling karena terdapat cairan dan darah. Snoring.
2. Breathing

Takipnea, nafas spontan, nafas tidak adekuat, terdapat retraksi dada, pernafasan
cuping hidung. RR : 36x/menit, SpO2 68%.
3. Circulation
a. Vital sign
1) Tekanan darah : 83/44 mmHg
2) MAP : 115 mmHg
3) Nadi : 77 x/menit
4) Suhu : 36,2 ºC
5) RR : 36 x/menit

6) SpO2 : 68%
b. Capilarry refill time : < 2 detik
c. Akral hangat, nadi teraba lemah, otorea (perdarahan telinga), rinorea (perdarahan
hidung), perdarahan aktif dari hidung
4. Disability
a. GCS : E1M1V2 = 4 (soporcoma)
b. Mata : Conjungtiva palpebral pucat, sklera non iketrik
5. Eksposure :
Luka robek pada regio frontal, terdapat krepitasi, luka robek pada dahi, fraktur
terbuka pergelangan tanan kiri, terdapat krepitasi dan tulang nampak, deformitas di
pergelangan tangan kanan, terdapat krepitasi pada tulang rahang atas dan tulang
rahang bawah.

6. Folley Cateter :

Terpasang DC cateter, keluar darah, urine tidak keluar

7. Gastrictube
 Kontra indikasi pemasangan NGT.
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama : Post kecelakaan kerja
Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien dibawa ke IGD RSUD KRMT
WONGSONEGORO karena jatuh dari lantai 3 dengan ketinggian kurang lebih 10m.
Pasien tidak sadar dan terjadi pendarahan aktif dari telinga kiri, hidung dan mulut,
terdapat luka terbuka dan pendarahan aktif di kepala. Pasien diberikan terapi infus
loading RL 1000cc, inj Ranitidin 1x1 50 mg, inj mecobalamin 1x1, inj citicolin 500mg,
inj kalnex 1gr (ektra).
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan menurun.

4. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala : Bentuk kepala dekok, rambut hitam (beruban), terdapat luka terbuka pada dahi,
terjadi perdarahan aktif , terdapat luka robek di regio parietal.
b. Mata : Conjungtiva palpebral pucat, sklera non iketrik, kelopak mata bengkak,
terdapat luka robek pada kelopak mata kiri

c. Hidung : Kanan dan kiri simetris, terjadi perdarahan aktif pada hidung.
d. Telinga : Daun telinga simetris, terjadi perdarahan aktif pada telinga.
e. Mulut : Rongga mulut terdapat perdarahan, mukosa bibir lembab, terjadi krepitasi pada
tulang rahang atas dan tulang rahang bawah.
f. Leher : dicurigai fraktur servikal, pasang neccolar..
g. Thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dada kanan dan kiri seimbang, terdapat jejas.
Terpasang ETT no 7,5 kedalaman 20 cm, dan VM mode A/C

Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi

Perkusi : redup, terdapat darah
Auskultasi : ronkhi di kedua lapang paru
h. Jantung
Inspeksi : bentuk prekordium, apek tidak terlihat, tidak ada luka
Palpasi : Ictuc cordis tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi
Perkusi : pekak diseluruh lapang jantung, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : terdengar lup dup
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, tampak jejas.
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak terdapat krepitasi
Perkusi : Tympani
j. Ekstremitas
Terdapat luka terbuka pada pergelangan tangan kiri, terdapat deformitas pada
pergelangan kanan, terdapat fraktur pada kaki kiri. Tidak ada edema. Terdapat
sianosis dan jejas pada ekstremitas.
Kekuatan otot :

Biochemical
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin L 12,4 q/dL 13,2-17,3
 Hematokrit L 36,60 % 40-52
Limfosit H 67,7 % 25,0-40,0
Netrofil L 25,4 % 50,0-70,0
Neutrofil Absolut L 1.78 10ˆ3/ul 1,8-8
Jumlah Eritrosit L 4,11 /uL 4,7-
6
,
1
SGPT 545 U/L 0-50
SGOT 585 U/L 0-50

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 10 Desember 2021 (Pukul:15.00 WIB)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin L 12,4 q/dL 13,2-17,3
Hematokrit L 36,60 % 40-52
Limfosit H 67,7 % 25,0-40,0
Limfosit Absolut (ALC) 4,8 10ˆ3/ul
Netrofil L 25,4 % 50,0-70,0
Neutrofil Absolut L 1,78 10ˆ3/ul 1,8-8
Jumlah Eritrosit L 4.11 /uL 4,7-
6
,
1
Jumlah Lekosit 7.0 /uL 3,8-
1
0
,
6

SGPT H 545 U/L 0-50

SGOT H 584 U/L 0-50
Basofil 0,3 % 0-1
Calsium H 1,18 mmol/L 1,00
-
1
,
1
5
Creatinin 1.0 mg/dL 0,6-
1
,
1
Eosinofil L 1.1 % 2-4
Kalium 3,60 mmol/L 3,50
 -
5
,
0
MCH 30,2 pg 26-
3
4
MCHC 33,9 % 32-
3
6
MCV 89,1 fL 80-
1
0
0
Monosit 5,5 % 2,0-
8
,
0
Natrium 138,0 mmol/L 135,
0
-
1
4
7
,
0
NLCR 0,37
Jumlah Trombosit 222 /uL 150-
4
0
0
Ureum 38,4 mg/dL 17,0
-
4
3
,
0

b. Pemeriksaan Radiologi Thorax AP Tanggal 10 Desember 2021 (Pukul:15.00 WIB)

Kesan :
- Cor : tak membesar
- Pulmo: corakan vaskuler meningkat
- Kedalam ETT kurang dalam
- Gambaran kontusio pulmo
- Fraktur pada os kosta 1-6 lateral dsn kosta 4-5 posterior kanan
- Emfisema subkutis di regio torakal kanan

c. Pemeriksaan EKG Tanggal 10 Desember 2021 (Pukul 14.00 WIB)

 - Sinus Rhythm with 1 st degree AV block

6. Terapi atau penatalaksanaan yang sudah dilakukan

No Nama obat Dosis Indikasi

Infus
1. Ringer Lactat 1000cc Cairan elektrolit isotonik golongan
kristaloid yang sering digunakan
untuk resusitasi cairan dan terapi
cairan rumatan
2. Gellofusine 1x500cc Untuk mengatasi hipovolemia
Injeksi

1. Mecobalamin 1x500mg Mengatasi kekurangan vitamin B12

2. Ranitidin 1x50mg Mengatasi peradangan pada dinding
lambung dan saluran pencernaan
3. Citicolin 1x500mg Untuk melindungi dan mempertahankan
fungsi otak
4. Calnex 2x250mg Untuk menghentikan pendarahan
5. Phenytoin 1x50 gram Untuk mencegah kejang dan epilepsi
D. ANALISA DATA
 HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
Jumat, 10 DS : Verbal sulit dikaji Hipersekresi Bersihan Jalan Kelompok
1. Desember (terpasang ETT) Jalan Napas Napas
2021 DO :
E. - Terpasang OPA
- Terdapat suara
napas tambahan
(gurgling)
- Tampak
pendarahan aktif
pada mulut
- Pasien sulit
bicara
- Frekuensi napas
36x/menit
- Pola napas
pasien cepat
Jumat, 10 DS : Verbal sulit dikaji Kelelahan Otot Gangguan Kelompok
2.
Desember (terpasang ETT) Pernapasan Ventilasi
2021 DO : Spontan
- Terpasang ETT
no 7,5
kedalaman
20cm
- Dispnea
- Tidak ada
peningkatan
pernafasan
mekanik
- Frekuensi napas
36x/menit
SPO2 : 68%
- Otot bantu
pernapasan
pasien
meningkat
- Ventilasi
menggunakan
VM mode A/C
Jumat, 10 DS : Verbal sulit Kehilangan Cairan Hipovolemia Kelompok
3
Desember dikaji (terpasang ETT) Aktif
2021 DO :
- Perdarahan aktif
dari hidung,
telinga, kelopak
mata sebelah
kiri, dan dahi.
- Tekanan darah
menurun 83/44
mmHg
- Volume urine
pasien menurun
- Hemoglobin L
12,4
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Hipersekresi Jalan Napas ditandai dengan
suara napas tambahan (gurgling), sesak napas, sulit bicara, frekuensi napas berubah,
pola napas berubah
2. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan Kelelahan Otot Pernapasan
ditandai dengan dispnea, RR meningkat, SPO2 menurun, otot bantu pernapasan
meningkat
3. Hipovolemia berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif ditandai dengan tekanan
darah menurun, volume urine menurun
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(D.0001) Bersihan Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama : Manajemen Jalan

Jalan Napas Tidak keperawatan selama 3x24 Napas (I.01011)
Efektif berhubungan jam diharapkan Bersihan Observasi :
dengan Hipersekresi Jalan Napas meningkat a. Monitor pola napas
Jalan Napas (L.01001) dengan kriteria b. Monitor bunyi napas tambahan
hasil: Terapeutik :
a. Dispnea meningkat (1) a. Pertahankan kepatenan jalan
menjadi sedang (3) napas dengan head-tilt dan chin-
b. Sulit bicara meningkat lift (jaw-thrust jika curiga trauma
(1) menjadi sedang (3) servikal)
c. Frekuensi napas cukup b. Posisikan semi fowler/fowler
memburuk (2) c. Lakukan penghisapan lendir
menjadi sedang (3) kurang dari 15 detik
d. Pola napas cukup d. Berikan oksigen
memburuk (2) Edukasi :
menjadi sedang (3)
a. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari

Kolaborasi :

a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu

Intervensi Pendukung :

(I.01012) Manajemen Jalan Napas

Buatan

Observasi :

a. Monitor posisi selang ETT,

terutama setelah mengubah posisi

b. Monitor tekanan balon ETT setiap

4-8 jam

c. Monitor kulit area stoma

trakeostomi (mis, kemerahan,
drainase, pendarahan)

Terapeutik
G. IMPLEMENTASI
Nama/ Umur : Tn. M / 55 Tahun
Ruang/ Unit : IGD

Hari/ Tgl Jam Dx Imlementasi Respon TTD

Jumat, 10 13.30 1 Mempertahankan DS : Verbal sulit dikaji Rizqi
Des 2021 kepatenan jalan (terpasang ETT)
nafas dengan jaw DO : Pasien tampak
trust dicurigai fraktur
servikal

Memasangkan DS: Verbal sulit dikaji

1 neck collar (terpasang ETT)
DO: neck collar Rizqi
tampak terpasang di
leher Tn. M

DS: Verbal sulit dikaji

Memasang
14.18 1 (terpasang ETT) Rizqi
oropharingeal
airway (OPA) DO: pasien tampak
terpasang Opa ukuran
5

DS: pasien tidak dapat

Melakukan dikaji (terpasang ETT)
14.18 1 Penghisapan Lend Rizqi
DO: Mulut tampak
penuh darah, dan dapat
terhisap melalui selang
suction

DS: pasien tidak dapat

Pemberian dikaji (terpasang ETT)
oksigen melalui DO: pasien tampak
14. 20 2 terpasang masker Rizqi
NRM 15 lpm
NRM 15 lpm. RR
36x/menit

DS: pasien tidak dapat

dikaji (terpasang ETT)
Memberikan
DO: Infus d jalur
loading infus RL
tampak terpasang di
3 2 jalur 1000cc Rizqi
kaki kanan dan femur
 DS: pasien tidak dapat
Melakukan dikaji (Terpasang
pemasangan dc ETT)
kateter DO: Tampak volume
3
urine menurun, tampak Rizqi
ada perdarahan

DS: pasien tidak dapat

dikaji (Terpasang
Melakukan ETT)
Pemeriksaan GDS
DO: GDS:158
3
Rizqi
DS: pasien tidak dapat
dikaji (Terpasang
ETT)
Melakukan DO: Kesan Sinus
Perekaman EKG Rhythm with 1 st
degree AV block Rizqi
2

DS: pasien tidak dapat

dikaji (Terpasang
ETT)
Pemasangan ETT
no 7,5 kedalaman DO: ETT dan
20 cm dan ventilator terpasang
2 ventilator
mekanik Rizqi
DS: pasien tidak dapat
dikaji (Terpasang
Monitor jalan ETT)
nafas DO: TD: 83/44mmHg,
RR: 32x/mnt, N:
96x/mnt, S: 36,2⁰C
2 SpO2 93%
Rizqi
- Terpasang ETT
- Suara nafas
tambahan: gurgling
- Sesak nafas

DS: pasien tidak dapat

dikaji (Terpasang
ETT)
DO: obat masuk
melalui infus
 Kolaborasi
pemberian obat
- Ranitidin 1x
3 50mg Rizqi
- Asam
traneksamat 2x
500mg
- Citicolin 2x
250mg
- Mecobalamin DS: pasien tidak dapat
1x500mg dikaji (Terpasang
ETT)
DO: Mulut tampak
Melakukan
penuh darah, dan dapat
penghisapan
terhisap melalui selang
lendir kurang dari
suction
15 detik

1 DS: pasien tidak dapat

dikaji (Terpasang Rizqi
ETT)
DO: obat masuk
Kolaborasi melalui infus
pemberian infus
Gellofusine
1x500cc dan
phenytoin

3
Rizqi
H. EVALUASI
Nama/ Umur : Tn. M/ 55 Tahun
Ruang/ Unit : IGD

TGL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD

JAM
Jumat, 1 SOAP PULANG Rizqi
10 S: Verbal tidak dapat dikaji (terpasang ETT)
Desem O:
ber - Pasien tampak terpasang neckolar
2021
- Pasie tampak terpasang OPA
- Pasien terpasang ETT no 7,5 kedalaman 20cm
- Pasien tidak sadar, GCS E1M1V2 : 4 soporcoma
- Masih terjadi pendarahan pada mulut

A: Masalah bersihan jalan napas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)Monitor bunyi nafas (ronkhi)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

2 SOAP PULANG Rizqi

S: Verbal tidak dapat dikaji (terpasang ETT)
O:
- Pasien tampak tidak sadar
- RR : 32x/menit, SpO2 93%
- Pasien tampak masih dispnea

A: Masalah Gangguan ventilasi mekanik belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
nafas)Monitor bunyi nafas (ronkhi)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

3 SOAP PULANG Rizqi

S : Verbal tidak dapat dikaji (terpasang ETT)
O:
- Pasien tampak tidak sadar
- RR : 32x/menit, SpO2 93%, N :96x/menit, S : 36,2
- Pasien tampak terpasang DC
- Perdarahan aktif pada mulut
- Urine belum keluar, hanya keluar darah
- Infus terpasang Gellofusine 1x500cc dan injeksi
phenytoin.
- Hemoglobin L 12,4
A : Masalah hipovolemia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status cairan
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14)