KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, 30 Juni 2015

Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan penerapan KDM Kepada,
periode Januari-Juni 2015 Yth. Kepala BPLHD Provinsi DKI Jakarta
Jl. Casablanca Kav. 1 Kuningan

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya penerapan kawasan dilarang merokok

oleh PT Awwan Latsana Indonesia, maka dengan ini disampaikan Laporan Penerapan
Kawasan Dilarang Merokok (KDM) periode bulan Januari - Juni 2015 (Semester 1)
sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

PT Awwan Latsana Indonesia

Ir. Bimma Lattan, MSc

Direktur
 LOGO
PERUSAHAAN

LAPORAN
PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK
(KDM)

PERIODE :
JANUARI – JUNI 2015
(SEMESTER 1)

PT AWWAN LATSANA INDONESIA

2015
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk F.03.12345

Nama perusahaan PT. Awwan Latsana Indonesia
Nama kegiatan Latsana Manufacturing Building
Jenis kegiatan Industri kimia
Alamat Jl. Daan Mogot No. 121FA
Kel. : Cengkareng Barat Kec. : Cengkareng Kota : Jakarta Barat
Kode pos : 12345 Telp. : 021-1234567 Fax. : 021-1234568
E-mail : awwanlatsana@yahoo.com GPS : E 107 91’04,0” S 07o14’23,5”
o

Jenis limbah  Air limbah

(pilih yang sesuai)  Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
 Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
 Kebisingan
 Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
 Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 40/Andal/-1.77A.151 3 Oktober 2005 RKL/RPL
Ijin Pembuangan Air Limbah
- IPAL Produksi (WWTP) 7A/IPAL/2012 10 Januari 2012
- IPAL Domestik (STP) 147D/IPAL/2011 13 Desember 2011
Ijin TPS Limbah B3 104/B-3/2014 12 November 2014
Contact person Suhherman Telp. : 08123456789
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Nilai Semester 1 Rata-

No Komponen Lampiran
P1 P2 P3 P4 P5 P6 rata
Persyaratan Teknis (50)
G1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam 100 100 100 100 100 100 100
gedung (Iya (100) / Tidak (0))
G2 Pemasangan tanda dilarang merokok 100 100 100 100 100 100 100 Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
G3 Peniadaan asbak di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 100
(Iya (100) / Tidak (0))
G4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) 100 100 100 100 100 100 100 Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
G5 Penyediaan petugas pengawas 100 100 100 100 100 100 100 Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Pelaksanaan (50)
G6 Pengawasan orang merokok di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 100 Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G7 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 100 Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G8 Tindak lanjut pengaduan (Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100 100 100 100 100 Catatan pengaduan &
penanganan
 G9 Pelaporan setiap 6 bulan 100 100
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket: P1 = pengawasan KDM pada bulan kesatu; dst

III. REKAPITULASI PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Hasil (Iya/Tidak)
No Indikator
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
1 Ditemukan orang merokok Tidak Iya Iya Tidak Iya Tidak
2 Ditemukan Tempat Khusus Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Merokok di dalam gedung
3 Ada tanda dilarang merokok Iya Iya Iya Iya Iya Iya
di setiap tempat/pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 Ditemukan asbak di dalam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tempat/gedung
6 Ditemukan puntung rokok di Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dalam tempat/gedung
7 Ada sarana pengaduan Iya Iya Iya Iya Iya Iya
(nomor telepon atau lainnya)
8 Ada petugas pengawasan Iya Iya Iya Iya Iya Iya

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Berita Acara Pengawasan KDM
Lampiran 3. Catatan pengaduan & penanganan

Jakarta, 30 Juni 2015

PT Awwan Latsana Indonesia

Ir. Bimma Lattan, MSc

Direktur
LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Tanda dilarang merokok Foto 2. Sarana pengaduan

Foto 3. Petugas pengawas

LAMPIRAN 2. BERITA ACARA PENGAWASAN KDM
LAMPIRAN 3. CATATAN PENGADUAN & PENANGANAN

CATATAN PENGADUAN PELANGGARAN KDM DAN PENANGANANNYA

No Tanggal Jam Nama Pengadu Isi Pengaduan Tindak Lanjut Penanganan

1 10 Pebruari 2015 13:00 Dudy Ditemukan karyawan merokok di Pengecekan ke lokasi dan menegur
tangga darurat karyawan yang merokok untuk tidak
mengulangi lagi