KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, ……………………………………

Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan pengelolaan sampah Kepada,
periode Januari-Juni 2015 Yth. Kepala Kepala KPLH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
Kebayoran Baru

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah padat (sampah) oleh

PT ……., maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan Limbah Padat (Sampah)
periode bulan Januari - Juni 2015 (Semester 1) sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
 LOGO
PERUSAHAAN

LAPORAN
PENGELOLAAN LIMBAH PADAT
(SAMPAH)

PERIODE :
JANUARI – JUNI 2015
(SEMESTER 1)

PT …………………………………………..
 2015
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Alamat
Kel. : Kec. : Kota :
Kode pos : Telp. : Fax. :
E-mail : GPS :
Jenis limbah Air limbah
(pilih yang sesuai) Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH PADAT (SAMPAH)

Nilai
No Komponen Rata-rata Lampiran
Semester 1 Semester 2
Persyaratan Teknis (30)
F1 Tempat sampah terpilah (organik & anorganik) Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
F2 Tempat Pembuangan Sementara Sampah (TPS Sampah) Foto
terpilah (Ada (100) / Tidak ada (0))
Pelaksanaan (70)
F3 Melaksanakan pemilahan sampah (Iya (100) / Tidak (0)) Foto
F4 Melaksanakan pengolahan sampah organik (komposting) Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
F5 Melaksanakan daur ulang (recyle) atau penggunaan Foto
kembali (reuse) sampah anorganik (Iya (100) / Tidak (0))
F6 Melaksanakan pengangkutan sisa sampah oleh pihak Bukti
ketiga (Iya (100) / Tidak (0)) pengangkutan
F7 Pelaporan setiap 6 bulan (Iya (100) / Tidak (0))
REKAPITULASI LIMBAH PADAT (SAMPAH)

Vol. Timbulan Sampah (m3) Vol. Pengolahan Sampah (m3) Vol. Sampah Diangkut (m3)
No Bulan
Organik Anorganik Total Organik Anorganik Total Organik Anorganik Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
30
31
IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Bukti pengangkutan

Jakarta, ……………………………………

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Tempat sampah terpilah Foto 2. TPS sampah

Foto 3. Proses pemilahan sampah Foto 4. Proses pengolahan sampah organik

Foto 5. Proses pengolahan sampah anorganik

LAMPIRAN 2. BUKTI PENGANGKUTAN