KOP SURAT PERUSAHAAN

Jakarta, ……………………………………

Nomor :
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan pengelolaan kebisingan Kepada,
periode Januari-Juni 2015 Yth. Kepala KPLH Kota Administrasi
Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No. 9 Lantai 8
Kebayoran Baru

di
Jakarta Selatan, 12950

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan kebisingan oleh PT …….,

maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan Kebisingan periode bulan Januari - Juni
2015 (Semester 1) sebagaimana terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
 LOGO
PERUSAHAAN

LAPORAN
PENGELOLAAN KEBISINGAN

PERIODE :
JANUARI – JUNI 2015
(SEMESTER 1)

PT …………………………………………..
2015
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Alamat
Kel. : Kec. : Kota :
Kode pos : Telp. : Fax. :
E-mail : GPS :
Jenis limbah Air limbah
(pilih yang sesuai) Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Kebisingan
Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan
Ijin Pembuangan Air Limbah
Ijin TPS Limbah B3
Contact person Telp. :
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN KEBISINGAN

Nilai
Semester 1 Semester 2 Rata-
No Komponen Lampiran
Lok1 Lok2 … Rata- Lok1 Lok2 … Rata- rata
rata rata
Persyaratan Teknis (30)
D1 Struktur bangunan dan peredam di Gambar
sumber kebisingan struktur &
(Ada (100) / Tidak ada (0)) denah
Pelaksanaan (70)
D2 Pengujian tingkat kebisingan ke Hasil
lab terakreditasi setiap 6 bulan laboratorium
(Iya (100) / Tidak (0))
D3 Pemenuhan ambang batas Hasil
kebisingan laboratorium
(Iya (100) / Tidak (0))
D4 Pelaporan setiap 6 bulan
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket: Lok = Lokasi
III. REKAPITULASI KEBISINGAN

Hasil Pengujian (dB)

No Lokasi Pengujian Baku Mutu Rata-Rata
Semester 1 Semester 2
1
2
…
Rata-rata
Ket: Data yang tidak memenuhi baku mutu diberi warna merah

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Gambar struktur dan denah

Lampiran 2. Hasil laboratorium

Jakarta, ……………………………………

Pimpinan Perusahaan,

………………………………………
LAMPIRAN 1. GAMBAR STRUKTUR DAN DENAH
LAMPIRAN 2. HASIL LABORATORIUM