PCM MUHAMMADIYAH KEBAYORAN BARU BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Jl. Limau III, Blok B, Keb. Baru - Jakarta Selatan PEKERJAAN

PEKERJAAN : Pembangunan Gedung RSIA Nomor : 03/BAP/GS-RSIA/PM/III-2013

Proyek Tahap II (Bidang Arsitektur) Tanggal : 26 Maret 2013
dan Tahap III (Bidang Mechanical Lampiran : Progress minggu ke XXII
Elektrikal) (Dua puluh dua)

LOKASI : Jl. Gandaria I No. 20

Jakarta Selatan

Pada hari ini, Selasa tanggal 26 Maret 2013, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ir. H. Achmad Fauzi Arif

Jabatan : Koordinator Pengawas
Bertindak untuk dan atas nama Koordinator Pengawas, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ir. H. L. Sumantri

Jabatan : Koordinator Pelaksana
Bertindak untuk dan atas nama Pribadi, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan,

Bahwa telah dilaksanakan pemeriksaan bersama dan penilaian atas hasil pekerjaan, sebagai berikut :

a. Pekerjaan : Pembangunan Gedung RSIA Proyek Tahap II (Bidang

Arsitektur) dan Tahap III (Bidang Mechanical Elektrikal).

b. Lokasi : Jl. Gandaria I No. 20 Jakarta Selatan

c. Pemberi Tugas : Ketua PCM Muhammadiyah Kebayoran Baru

d. Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan : No. 280/IV.AUM/B/2012

Berdasarkan pemeriksaan, Koordinator Pelaksana telah menyelesaikan pekerjaan sebesar 57,21%

sesuai Laporan Kemajuan Pekerjaan periode minggu ke XXII tanggal 26 Maret 2013 (progress terlampir).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Prestasi Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani di Jakarta pada
tanggal tersebut diatas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Koordinator Pelaksana Koordinator Pengawas

Ir. H. L. Sumantri Ir. H. Achmad Fauzi Arif