PCM MUHAMMADIYAH KEBAYORAN BARU BERITA ACARA PERSETUJUAN

Jl. Limau III, Blok B, Keb. Baru - Jakarta Selatan PEMBAYARAN

PEKERJAAN : Pembangunan Gedung RSIA Nomor : 03B/BAP/GS-RSIA/PM/II-2013

Proyek Tahap II (Bidang Tanggal : 27 Maret 2013
Arsitektur) Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan
dan Tahap III (Bidang Mechanical Pekerjaan : Pembangunan Gedung RSIA
Elektrikal) Proyek Tahap II

LOKASI : Jl. Gandaria I No. 20

Jakarta Selatan

Pada hari ini, Rabu tanggal 27 Maret 2013, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Dr. H. Agus Sunarto, SpOG

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Taman Puring
Alamat Kantor : Jl. Gandaria I No. 20 Jakarta Selatan

Bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Taman Puring selaku
Penanggung Jawab Penyelenggaraan amal usaha Khususnya Bidang Kesehatan RSIA
Muhammadiyah Taman Puring, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ir. H. L. Sumantri

Jabatan : Koordinator Pelaksana
Alamat : Ruko Villa Delima No. 26, Jl. Karang Tengah Raya, Lebak Bulus, Cilandak,
Jakarta Selatan.

Bertindak untuk dan atas nama Pribadi, selaku koordinator pelaksana pekerjaan, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan :

1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan, sebagaimana terlampir, maka untuk :

a. Pekerjaan : Pembangunan Gedung RSIA Proyek Tahap II

(Bidang Arsitektur) dan Tahap III (Bidang Mechanical
Elektrikal).

b. Pemberi Tugas : Ketua PCM Muhammadiyah Kebayoran Baru

c. Alamat : Jl. Limau III Blok B, Kelurahan Kramat Pela,

Kecamatan Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan
 d. Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan : No. 280/IV.AUM/B/2012

e. Harga Borongan : Rp. 3.113.950.000,- (tiga milyar seratus tiga belas

juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah)

Prestasi pekerjaan telah mencapai kemajuan sebesar 57,21%

2. Berdasarkan Progress tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran dari
PIHAK PERTAMA sebesar 20% dari harga borongan setelah dipotong retensi 5% atau sebesar :

Rp. 591.650.500,-

Terbilang : Lima ratus sembilan puluh satu juta enam ratus lima puluh ribu lima ratus rupiah.

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani di Jakarta pada
tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Ir. H. L. Sumantri Dr. H. Agus Sunarto, SpOG