PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : (Nama Tim Pemeriksa Pekerjaan Revitalisasi)

Jabatan : Tim Pemeriksa Pekerjaan Revitalisasi

Sesuai Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen pada 433/SK/PPK/IF.01/BEKRAF/IX/2018

Tanggal 17 September 2018 Tentang Penugasan Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan Revitalisasi
Bantuan Pemerintah Tahun 2018 Kegiatan Infrastruktur Fisik Kreatif yang
Direvitalisasi/Renovasi dalam Rangka Infrastruktur dan Sarana Fisik Kreatif yang Difasilitasi
dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN
didalam proses pengadaan barang/jasa ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai
Pejabat/Panitia1) Penerima Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan ;
4. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 26 September 2018

Yang menyatakan :

1. (Nama Tim Pemeriksa Hasil ……………………………………….

Pekerjaan Revitalisasi)
Nomor : Srt-1064/Bekraf/D.III/IF.01/IX/2018 Jakarta, 27 September 2017
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Revitalisasi

Kepada

Yth. (Nama Tim PHPR)

di –
JAKARTA

Sehubungan dengan surat CV. Satria Arcivcon perihal surat tentang

Permintaan Penyerahan Pekerjaan Revitalisasi, dengan ini dimintakan untuk
kiranya dapat dilakukan proses penilaian/pemeriksaan dan penerimaan
terhadap hasil pekerjaan Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif untuk
Jatim IT Creative (JITC)

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir:

1. 07/SP/PPK/D.III/VII/2018 tanggal 31 Juli 2018 untuk Pekerjaan

Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif untuk Jatim IT Creative
(JITC);
2. foto visual kemajuan 100%, as build drawing, laporan konsultan
pengawas, laporan pelaksanaan pekerjaan, Jaminan-jaminan, dll.

Selanjutnya hasil pekerjaan Saudara tersebut kiranya dapat

dituangkan dalam bentuk Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Selliane Halia Ishak

NIP 19670905 199603 2 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN REVITALISASI
Nomor : (Isikan nomor)

Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) tentang Permintaan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif Jatim IT Center, tanggal 25
September 2018 maka pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh delapan bulan September
tahun dua ribu delapan belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama/NIP : (Nama Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan Revitalisasi)

Jabatan : Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan Revitalisasi

telah melakukan penilaian, pemeriksaan, pengujian secara langsung terhadap hasil

Pekerjaan Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif Jatim IT Creative (JITC) yang
dilaksanakan oleh CV. Satria Arcivcon, dan dengan memperhatikan :

1. 07/SP/PPK/D.III/VII/2018 tanggal 31 Juli 2018 untuk Pekerjaan Revitalisasi

Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif untuk Jatim IT Creative (JITC);
2. Foto visual kemajuan pekerjaan 100%, as build drawing, IMB, laporan konsultan
pengawas, laporan pelaksanaan pekerjaan, Jaminan-jaminan, dll. (terlampir)

Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut telah sesuai dengan
spesifikasi dan kontrak.

Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk menerima hasil pekerjaan penyedia
dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Pertama.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Revitalisasi ini dibuat dengan
sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang menyatakan :

Tim Penerima Hasil Pekerjaan Revitalisasi:

1. (Nama Tim Penerima Hasil Pekerjaan ……………………………………….

Revitalisasi)

T
 BERITA ACARA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
NOMOR : (isikan nomor berita acara PPK)

Pada hari ini Senin tanggal Satu bulan Oktober tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : Selliane Halia Ishak

NIP : 19670905 199603 2 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) berdasarkan Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor KU.02.01/I/2018 Tahun 2018, tanggal 2
Januari 2018 tentang SK Pengangkatan PPK.
Alamat : Gedung Kementerian BUMN Lantai 17. Jalan Medan Merdeka Selatan no.
13. Jakarta Pusat

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Alex Satrya Maulana

Jabatan : Direktur CV. Satria Arcivcon
Alamat : Jalan Menganti Wiyung II nomor 10 RT/RW 05/01, Surabaya, 60228

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk pekerjaan :

Nama pekerjaan : Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif untuk Jatim IT

Nomor Kontrak/SPK
Tanggal Kontrak/SPK
Lama/Tanggal Pelaksanaan
Lama/Tanggal Pemeliharaan
Creative (JITC)
: 07/SP/PPK/D.III/VII/2018
: 31 Juli 2018
: 31 Juli sd. 28 September 2018
: Sejak tanggal 29 September 2018 sd. 27 Maret 2019

Dengan memperhatikan :
1. Srt-1064/Bekraf/D.III/IF.01/IX/2018 tanggal 25 September 2017 perihal Permintaan
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Revitalisasi untuk Jatim IT Creative (JITC).
2. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Akhir Pekerjaan Revitalisasi Nomor: (diisi nomor).
3. Foto visual ukuran minimal 3 R yang diambil dari sekurang-kurangnya depan, samping kiri
kanan dan belakang sesuai keperluan.

Maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan akhir terhadap hasil pengadaan barang/jasa dimaksud
diatas kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan akhir hasil pengadaan barang/jasa dimaksud diatas dari
PIHAK KEDUA.
3. Setelah ditandatanganinya berita acara ini, PIHAK KESATU mengembalikan jaminan
pemeliharaan atau melakukan pembayaran sisa nilai kontrak/retensi kepada PIHAK KEDUA yang
dituangkan dalam bentuk Berita Acara.
4. Hal-hal lain yang berkenaan dengan pasca serah terima akhir ini tetap mengacu kepada
ketentuan dalam kontrak/SPK dimaksud dan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Nama Penyedia, Pejabat Pembuat Komitmen,

(Tandatangan dan cap)

Alex Satrya Maulana Selliane Halia Ishak

Direktur NIP. 19670905 199603 2 001