Denpasar, 26 Agustus 2020

Nomor : 01.26/ PEN-Konstruksi/ VIII/ 2020

Lampiran :

Kepada Yth. : POKJA Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan Penyusunan DED

Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran

di : Jln. Uluwatu No. 24, Jimbaran, Kuta Selatan, Jimbaran, Kec.

Kuta Sel., Kabupaten Badung, Bali.

Perihal : Penawaran Administrasi, Teknis, dan Harga untuk

Penyusunan DED Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Umum PASCAKUALIFIKASI Satu File

nomor 01.26/POKJA-FISIK/ 2020 tanggal 26 Agustus 2020 pada LPSE Kabupaten Badung
dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pemilihan nomor 01.26/ POKJA-
FISIK/ 2020 tanggal 26 Agustus 2020, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan Adendum
Dokumen Pemilihan dengan ini kami mengajukan Penawaran Administrasi, Teknis, dan
Harga untuk pekerjaan Penyusunan DED Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran tahun
anggaran 2020 dengan harga penawaran sebesar Rp. 6.211.112.000,00 (Enam Miliyar
Dua Ratus Sebelas Juta Seratus Dua Belas Ribu Rupiah).

Penawaran Administrasi, Teknis, dan Harga untuk pekerjaan Penyusunan DED

Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran tahun anggaran 2020tahun anggaran 2020 ini
sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pemilihan Nomor 01.26/ POKJA-FISIK/ 2020 tanggal 26 Agustus 2020 untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Penyusunan DED Pembangunan Kantor

Lurah Jimbaran tahun anggaran 2020 adalah selama 180 (Seratus Delapan Puluh) hari
kalender sejak ditandatangani SPMK dan diterima oleh penyedia.
 Penawaran ini berlaku sejak tanggal 28 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 21
Oktober 2020

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan bersama Surat Penawaran

Adminitrasi, Teknis, dan Harga ini kami lampirkan :

I. Dokumen penawaran ADMINISTRASI yang terdiri dari:

1) Surat penawaran;

2) Softcopy hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran.

II. dokumen penawaran TEKNIS yang terdiri dari:

1) Data Penilaian UNSUR TEKNIS.

2) Rekapitulasi Perhitungan Nilai/Skor Aspek Teknis

3) PENILAIAN Pengalaman Perusahaan melaksanakan proyek/kegiatan sejenis dalam

kurun waktu 10 tahun terakhir sesuai format TABEL -1.1 (terlampir).

4) PENILAIAN KUALIFIKASI IJAZAH TENAGA KERJA dan IDENTITAS TENAGA KERJA yang
diusulkan untuk PELAKSANAAN PEKERJAAN sesuai format TABEL - 3.1 dan 3.3
(terlampir).
5) PENILAIAN PERALATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN PEKERJAAN sesuai format
TABEL - 1.4 (terlampir).

6) PENILAIAN DUKUNGAN SUPLAYER sesuai format TABEL - 2.1 (terlampir).

7) PENILAIAN RENCANA JADUAL PELAKSANAAN PEKERJAAN sesuai format TABEL - 2.2

(terlampir).

8) PENILAIAN PENGALAMAN DAN REFERENSI PROFESIONAL SETIAP PERSONIL SESUAI

PAKET PEKERJAAN SEJENIS sesuai format Lampiran REFERENSI Personil I-1 s.d
Lampiran REFERENSI Personil IV-2, (terlampir).

III. dokumen PENDUKUNG HARGA PENAWARAN yang terdiri dari:

1) Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya.
2) Rincian Perhitungan Rencana Anggaran Biaya.

IV. Dokumen Kualifikasi yang terdiri dari:

1) Dokumen isian data kualifikasi.
 Dengan disampaikannya Surat Penawaran Administrasi, Teknis, dan Harga ini,
maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
tercantum dalam Dokumen Pemilihan Nomor 01.26/ POKJA-FISIK/ 2020 tanggal 26
Agustus 2020

CV. WIRABAWA WIDNYANA

( I Gede Agus Satriya Wirabawa Widnyana )

Direktur
 SB No : 1170515

General Insurance
Graha Mustika Ratu, Lantai 1, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 74 – 75 Jakarta 12870, Indonesia
Phone : (61-21) 83709055, 8306575 Fax. : (62-21) 8306620, 8306741
www.videi-insurance.co.id e-mail : kp@videi-insurance.co.id
Surat Jaminan Penawaran
( Unconditional )

PT.ASURANSI UMUM VIDEI, Jalan Diponegoro No. 135 Denpasar – Bali Telp : 0361-788807 Fax : 0361-263070
Terjamin : Pokja Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan Penyusunan DED Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran Tahun
Anggaran 2017, Jln. Uluwatu No. 24, Jimbaran, Kuta Selatan, Jimbaran, Kec. Kuta Sel., Kabupaten Badung,
Bali.
Tanggal : 18 Agustus 2020
SURAT JAMINAN PENAWARAN No. : (--------------------)
Kami telah diberitahukan bahwa CV.WIRABAWA WIDNYANA, Jl. Gita Sura III No.3 Br/Link. Umadesa, Telp.
082236089320 Fax. (0361) 089320(selanjutnya disebut “Peserta Pengadaan”) telah menyampaikan penawaran kepada Terjamin pada tanggal
18 Agustus 2020 (selanjutnya disebut “Penawaran”) untuk melaksanakan paket Pengadaan Jasa Konstruksi Pekerjaan Penyusunan DED
Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran Tahun Anggaran 2017
Sesuai dengan Dokumen Pengadaan No : (--------------------) tanggal (--------------------)
Selanjutnya , kami memahami bahwa sesuai dengan persyaratan Terjamin, setiap Penawaran harus di sertai Surat Jaminan
Penawaran.
Berdasarkan permohonan peserta pengadaan, kami PT.ASURANSI UMUM VIDEI Bersama ini dengan tidak dapat ditarik
kembali menyetujui untuk membayar kepada Terjamin sejumlah uang yang keseluruhan tidak melebihi Rp. 165.630.000,00 ( terbilang :
Seratus Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ).
Sejumlah uang tersebut harus segera dibayarkan Terjamin pada saat kami menerima permintaan pertama Terjamin secara tertulis beserta
pernyataan tertulis Terjamin mengenai wanprestasi atau cidera janji peserta pengadaan terhadap persyaratan Penawaran dalam hal Peserta
Pengadaan :
a) Telah menarik Penawarannya selama masa berlaku Penawaran yang ditentukan oleh Peserta Pengadaan dalam Surat Penawaran;
atau
b) Setelah disampaikan Surat Penunjukan Penyedia Barang oleh Pejabat Pembuat Komitmen selama masa berlaku Penawaran (i)
gagal atau menolak untuk menandatangani Surat Perjanjian, atau (ii) gagal atau menolak untuk menyerahkan Surat Jaminan
Pelaksanaan sesuai dengan ketentuan Instruksi kepada Peserta Pengadaan

Jaminan ini berlaku selama (--------------------) hari kalender dari tanggal 18 Agustus 2020 sampai dengan (--------------------).

Surat Jaminan ini akan berakhir : (a) jika Peserta Pengadaan merupakan Pemenang Pengadaan, pada saat kami terima salinan
Kontrak yang ditandatangani oleh Peserta Pengadaan dan Surat Jaminan Pelaksanaan telah diterbitkan kepada Terjamin; dan (b) jika Peserta
Pengadaan bukan merupakan pemenang pengadaan maka yang mana lebih dahulu: (i) pada saat kami terima pengumuman pemenang
pengadaan; atau (ii) 28 (dua puluh delapan) hari kalender setelah masa berlaku penawaran.
Setiap permohonan pencairan surat jaminan ini harus sudah kami terima di kantor kami tersebut di atas pada atau sebelum akhir masa berlaku
surat jaminan ini.

Kami setuju untuk tidak mensyaratkan anda menagihkan terlebih dahulu kerugian yang anda alami atas wanprestasi atau cidera
janji peserta pengadaan sebelum anda dapat mengajukan permohonan pencairan surat jaminan ini.

Menyimpang dari ketentuan pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kami mengabaikan hak prefensi kami atas harta
benda milik peserta pengadaan yang berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi hudangnya sebagaimana
ditentukan dalam pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Ditanda tangani serta dibubuhi materai di Denpasar pada tanggal (--------------------)

PENJAMIN (PRINCIPAL)
PT.ASURANSI UMUM VIDEI

NI MADE WARTINI
KEPALA CABANG

Service Charge : Rp. 55.000,00

II. dokumen penawaran TEKNIS terdiri dari:

1) Data Penilaian UNSUR TEKNIS.

2) Rekapitulasi Perhitungan Nilai/Skor Aspek Teknis

3) PENILAIAN Pengalaman Perusahaan melaksanakan proyek/kegiatan sejenis dalam

kurun waktu 10 tahun terakhir sesuai format TABEL -1.1 (terlampir).

4) PENILAIAN KUALIFIKASI IJAZAH TENAGA KERJA dan IDENTITAS TENAGA KERJA

yang diusulkan untuk PELAKSANAAN PEKERJAAN sesuai format TABEL - 3.1 dan
3.3 (terlampir).
5) PENILAIAN PERALATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN PEKERJAAN sesuai format
TABEL - 1.4 (terlampir).

6) PENILAIAN DUKUNGAN SUPLAYER sesuai format TABEL - 2.1 (terlampir).

7) PENILAIAN RENCANA JADUAL PELAKSANAAN PEKERJAAN sesuai format TABEL -

2.2 (terlampir).

8) PENILAIAN PENGALAMAN DAN REFERENSI PROFESIONAL SETIAP PERSONIL

SESUAI PAKET PEKERJAAN SEJENIS sesuai format Lampiran REFERENSI Personil I-1
s.d Lampiran REFERENSI Personil IV-2, (terlampir).
 REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Penyusunan DED Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran

Lampiran Surat Penetapan HPS

No. 02.06.18/ HPS. PPK/ 2020

NO URAIAN PEKERJAAN JUMLAH HARGA (Rp.)

1 SUB TOTAL PEKERJAAN GEDUNG 1 Rp 5,646,464,716.69

REAL COST (A) Rp 5,646,464,716.69

PPN (B) = 10%X(A) Rp 564,646,471.67
TOTAL Rp 6,211,111,188.36
TOTAL DIBULATKAN Rp 6,211,112,000.00

Terbilang :
Enam Miliyar Dua Ratus Sebelas Juta Seratus Dua Belas Ribu Rupiah

Badung, 18 - 08 - 2020

Pejabat Pembuat Komitmen / Kepala Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum
Dan Penataan Ruang Kabupaten Badung

I GST. A. NGR. ARINDA TRISNAWATI, ST.

NIP. 19690524 199803 2 005
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Penyusunan DED Pembangunan Kantor Lurah Jimbaran

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

A PEKERJAAN GEDUNG SERBAGUNA JIMBARAN

I. PEKERJAAN PERSIAPAN 25,281,667.50
1.1 BANGUNAN BESMEN LANTAI 1
Pek. Pengukuran dan Pemasangan
- 78.00 m¹ 54,240.00 4,230,720.00
Bowplank
- Pek. Pas. Papan nama proyek 1.00 unit 375,000.00 375,000.00
- Pek. Pas. Pagar pembatas proyek 78.00 m' 265,076.25 20,675,947.50

II. PEKERJAAN STRUKTUR 3,547,004,818.25

2.1. PEKERJAAN TANAH
- Pek. Galian besment 1,080.0 m3 56,362.50 60,871,500.00
- Pek. Galian pondasi telapak P1 52.02 m3 46,031.25 2,394,545.63
- Pek. Galian sloof S1 25/45 30.04 m3 46,031.25 1,382,663.67
Pemadatan Tanah CBR 4 + test
- 36.00 m3 33,187.50 1,194,750.00
(10 ttk)
Pasir Urug Bawah sloof dan
- 36.00 m3 175,912.50 6,332,850.00
Lantai t.10 cm
Lantai Kerja Bawah sloof dan
- 18.00 m3 575,318.22 10,355,727.97
Lantai t.5 cm
Pek. Galian penampungan bak
- 1.00 m3 46,031.25 46,031.25
sumpit
- Pek. Galian saluran 10.70 m3 46,031.25 492,534.38
83,070,602.89
2.2. PEKERJAAN PONDASI, PILE CAP DAN SLOOF
PEKERJAAN BETON
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

Pekerjaan foot plate P1 170 x 170

1
x 40 cm
- Tulangan atas D 16 - 150 1,364.71 kg 10,745.63 14,664,611.17
- Tulangan bawah D 16 - 150 1,364.71 kg 10,745.63 14,664,611.17
- Begisting Batako 81.60 m2 71,767.50 5,856,228.00
- Cor Beton K-250 34.68 m3 700,231.87 24,284,041.10
2 Pekerjaan sloof S1 25/45
- Tulangan pokok D 16 - 8 3,373.85 kg 10,745.63 36,254,177.63
- Tulangan Sengkang Ø 10 - 150 1,427.74 kg 10,745.63 15,341,937.15
- Begisting Batako 71.76 m2 71,767.50 5,150,035.80
- Cor Beton K-250 13.35 m3 700,231.87 9,348,095.41
Pek. Pas. Grenase saluran type
3
40
- Cor Beton K-250 6.42 m3 700,231.87 4,495,488.58
130,059,226.01

2.3. PEKERJAAN STRUKTUR ATAS

LANTAI BASEMENT ( EL. -
A
3,25 M )
Pekerjaan plat lantai basement t =
1
20 cm lantai 1
- Tulangan Wiremesh M = 10 3,063.60 kg 10,745.63 32,920,296.75
- Tulangan Wiremesh M = 10 3,063.60 kg 10,745.63 32,920,296.75
- Cor Beton K- 250 36.88 m3 700,231.87 25,821,050.05
- Floor hardeneer 360.00 m2 30,000.00 10,800,000.00
2 Dinding Beton RW (t=20 cm)
- Tulangan D 16 kanan - 200 1,164.90 kg 9,038.25 10,528,621.27
- Tulangan D 16 kiri - 200 1,164.90 kg 10,745.63 12,517,535.58
- Begisting Multipleks 210.00 m2 251,396.25 52,793,212.50
- bekesting pas. Bata merah luar 210.00 m2 94,578.90 19,861,569.00
- Cor Beton K-250 36.88 m3 700,231.87 25,821,050.05
- Waterproofing Integral 30.00 liter 37,500.00 1,125,000.00
3 Pekerjaan kolom K1 50/50
- Tulangan pokok D 19 - 20 6,013.90 kg 9,038.25 54,355,122.64
- Sengkang Ø 10 - 150 1,055.07 kg 10,745.63 11,337,386.57
- Sengkang silang Ø 10 - 250 422.03 kg 10,745.63 4,534,954.63
- Begisting Multipleks 180.00 m2 219,408.75 39,493,575.00
- Cor Beton K-250 22.50 m3 700,231.87 15,755,216.98
4 Bak Sumpit (t=15 cm)
- tulangan Ø 10 583.07 kg 10,745.63 6,265,397.84
- Begisting Multipleks 42.53 m2 219,408.75 9,330,357.09
- Cor Beton K-250 7.09 m3 700,231.87 4,962,893.35
Pompa Sumbersible Pada Bak
- 1.00 unit 7,500,000.00 7,500,000.00
Sumpit
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

378,643,536.05

B LANTAI 2
1 Pekerjaan Tanah dan Pondasi
- Pek. Galian pondasi tangga 5.00 m3 46,031.25 230,156.25
- Pek. Pas. Batu kosong 2.00 m3 313,188.75 626,377.50
- Pek. Pas. Batu kali 6.00 m3 534,791.25 3,208,747.50
- Pek. Urungan tanah kembali 1.67 m3 15,343.75 25,572.92
- Pek. Urungan tanah peninggian 27.13 m3 175,912.50 4,773,092.50
- Pek. Urungan pasir pada lantai 1.60 m3 175,912.50 281,460.00
- Pek. Urungan pasir pada pondasi 0.63 m3 175,912.50 109,945.31
2 Pekerjaan Rabatan Beton K 100
- Cor Beton K-100 3.20 m3 575,318.22 1,841,018.31
3 Pekerjaan balok B1 30/60 0.00
- Tulangan D 19 - 14 2,338.74 kg 9,038.25 21,138,103.25
- Tulangan Sengkang Ø 10 - 100 786.68 kg 9,038.25 7,110,165.32
Tulangan Sengkang Silang Ø 10 -
- 314.67 kg 9,038.25 2,844,066.13
250
- Begisting Multipleks 1,197.00 m2 229,308.75 274,482,573.75
- Cor Beton K-250 10.80 m3 700,231.87 7,562,504.15
4 Pekerjaan Balok B2 35/50
- Tulangan D 19 - 11 1,764.08 kg 9,038.25 15,944,169.31
- Tulangan Sengkang Ø 10 710.78 kg 9,038.25 6,424,243.49
- Bekesting Multiplek 79.92 m2 229,308.75 18,326,355.30
- Beton K250 9.58 m3 700,231.87 6,705,420.35
5 Pekerjaan balok BA 20/40
- Tulangan D 19 - 8 1,061.44 kg 9,038.25 9,593,536.94
- Tulangan Sengkang Ø 10 570.11 kg 9,038.25 5,152,778.63
- Bekesting Multiplek 63.84 m2 229,308.75 14,639,070.60
- Beton K250 4.70 m3 700,231.87 3,293,890.70
6 Pekerjaan plat lantai 2, t = 15 cm.
Tulangan Wiremesh M = 10 1
- 3,063.60 kg 10,745.63 32,920,296.75
layer
Tulangan Wiremesh M = 10 pada
- 1,960.70 kg 10,745.63 21,068,989.92
tumpuan
Tulangan D 10 Tulangan Over
- 473.86 kg 9,038.25 4,282,828.99
Stek
- Plat floor deck 0.85 360.00 m2 138,967.50 50,028,300.00
- Beton K250 54.00 m3 700,231.87 37,812,520.75
7 Pekerjaan kolom K2 45/45
- Tulangan pokok D 16- 16 2,102.66 kg 9,038.25 19,004,339.85
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- Sengkangkang Ø 10 - 150 872.68 kg 10,745.63 9,377,543.60

- Sengkangkang silang Ø 10 - 250 349.07 kg 9,038.25 3,155,017.36
- Bekesting Multiplek 149.76 m2 219,408.75 32,858,654.40
- Beton K250 16.85 m3 700,231.87 11,797,506.47
8 Pekerjaan balok B1 30/50
- Tulangan D 19 - 9 1,503.47 kg 9,038.25 13,588,780.66
- Tulangan D 16 - 4 473.86 kg 10,745.63 5,091,878.88
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 694.13 kg 9,038.25 6,273,675.28
Tulangan sengkang silang Ø 10 -
- 277.65 kg 9,038.25 2,509,470.11
250
- Bekesting Multiplek 75.00 m2 229,308.75 17,198,156.25
- Beton K250 7.88 m3 700,231.87 5,514,325.94
9 Pekerjaan balok B2 25/40
- Tulangan D 16 - 11 1,250.98 kg 9,038.25 11,306,668.54
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 533.09 kg 10,745.63 5,728,363.74
- Bekesting Multiplek 57.60 m2 229,308.75 13,208,184.00
- Beton K250 4.50 m3 700,231.87 3,151,043.40
10 Pekerjaan balok BA 20/40
- Tulangan D 16- 8 1,250.98 kg 9,038.25 11,306,668.54
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 671.91 kg 9,038.25 6,072,917.67
- Bekesting Multiplek 79.20 m2 229,308.75 18,161,253.00
- Beton K250 4.95 m3 700,231.87 3,466,147.74
11 Pekerjaan balok BK 25/35
- Tulangan D 16- 6 379.08 kg 9,038.25 3,426,263.19
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 203.61 kg 9,038.25 1,840,278.08
- Bekesting Multiplek 19.50 m2 229,308.75 4,471,520.63
- Beton K250 1.50 m3 700,231.87 1,050,347.80
12 Pekerjaan meja wastafel
- Tulangan D 10 13.33 kg 9,038.25 120,454.57
- Bekesting Multiplek 2.16 m2 262,083.75 566,100.90
- Beton K-250 0.22 m3 700,231.87 151,250.08
760,822,995.28

C LANTAI 3

1 Pekerjaan plat lantai 3, t = 13 cm.

Tulangan Wiremesh M = 10 1
- 3,063.60 kg 10,745.63 32,920,296.75
layer
Tulangan Wiremesh M = 10
- 1,960.70 kg 10,745.63 21,068,989.92
Tulangan tumpuan
Tulangan D 10 Tulangan stek
- 473.86 kg 9,038.25 4,282,828.99
floor deck 0.85
- Beton K250 46.80 m3 700,231.87 32,770,851.32
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- Platt floor deck 0.85 360.00 m2 138,967.50 50,028,300.00

2 Pekerjaan balok BK 25/35
- Tulangan D 16 - 6 380.88 kg 9,038.25 3,442,491.10
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 193.43 kg 9,038.25 1,748,264.18
- Bekesting Multiplek 213.75 m2 229,308.75 49,014,745.31
- Beton K250 1.78 m3 700,231.87 1,247,288.01
3 Pekerjaan balok RBS 20/30
- Tulangan D 16 - 4 712.76 kg 9,038.25 6,442,088.61
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 444.24 kg 9,038.25 4,015,152.18
- Bekesting Multiplek 640.00 m2 229,308.75 146,757,600.00
- Beton K250 4.80 m3 700,231.87 3,361,112.96
4 Pekerjaan balok RB1 30/45
- Tulangan D 16 - 12 1,516.34 kg 9,038.25 13,705,052.77
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 691.04 kg 9,038.25 6,245,792.28
Tulangan sengkang silang Ø 10 -
- 276.42 kg 9,038.25 2,498,316.91
250
- Bekesting Multiplek 96.00 m2 229,308.75 22,013,640.00
- Beton K250 10.80 m3 700,231.87 7,562,504.15
5 Pekerjaan balok RB1'
- Tulangan D 16 - 14 4,024.62 kg 9,038.25 36,375,494.24
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 1,459.82 kg 9,038.25 13,194,236.19
Tulangan sengkang silang Ø 10 -
- 583.93 kg 9,038.25 5,277,694.48
250
- Bekesting Multiplek 183.82 m2 229,308.75 42,151,534.43
- Beton K250 22.93 m3 700,231.87 16,057,717.15
6 Pekerjaan balok RB2' 30/60
- Tulangan D 19 - 16 1,995.72 kg 9,038.25 18,037,848.10
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 587.38 kg 9,038.25 5,308,923.44
Tulangan sengkang silang Ø 10 -
- 234.95 kg 9,038.25 2,123,569.38
250
- Bekesting Multiplek 84.00 m2 229,308.75 19,261,935.00
- Beton K250 10.08 m3 700,231.87 7,058,337.21
7 Pekerjaan kolom K3 A 20/20
- Tulangan D 16 - 8 663.40 kg 9,038.25 5,995,960.59
Tulangan sengkang silang Ø 10 -
- 550.67 kg 9,038.25 4,977,115.72
250
- Bekesting Multiplek 42.00 m2 219,408.75 9,215,167.50
- Beton K250 2.10 m3 700,231.87 1,470,486.92
8 Pekerjaan kolom K3 A' 20/20
- Tulangan D 16 - 6 37.91 kg 9,038.25 342,626.32
Tulangan sengkangkang Ø 10 -
- 31.47 kg 9,038.25 284,406.61
150
- Bekesting Multiplek 2.40 m2 219,408.75 526,581.00
- Beton K250 0.12 m3 700,231.87 84,027.82
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

9 Pekerjaan kolom K4 25/25

- Tulangan pokok D 16 - 8 227.45 kg 9,038.25 2,055,757.92
Tulangan sengkangkang Ø 10 -
- 99.95 kg 9,038.25 903,409.24
150
- Bekesting Multiplek 18.00 m2 219,408.75 3,949,357.50
- Beton K250 1.13 m3 700,231.87 787,760.85
10 Pekerjaan balok RB2 30/35
- Tulangan D 16 - 11 972.98 kg 9,038.25 8,794,075.53
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 587.38 kg 9,038.25 5,308,923.44
- Bekesting Multiplek 84.00 m2 229,308.75 19,261,935.00
- Beton K250 5.88 m3 700,231.87 4,117,363.37
11 Pekerjaan balok RB2' 25/45
- Tulangan D 16 - 8 1,213.07 kg 9,038.25 10,964,042.22
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 770.02 kg 9,038.25 6,959,597.11
- Bekesting Multiplek 96.96 m2 229,308.75 22,233,776.40
- Beton K250 9.00 m3 700,231.87 6,302,086.79
12 Pekerjaan balok RB3 25/45
- Tulangan D 16 - 8 116.88 kg 9,038.25 1,056,431.15
- Tulangan sengkang Ø 10 - 100 74.19 kg 9,038.25 670,586.18
- Bekesting Multiplek 9.34 m2 229,308.75 2,142,317.00
- Beton K250 1.04 m3 700,231.87 728,678.79
Pekerjaan plat lantai atap t = 10
13
cm.
- Tulangan atas D 10 240.63 kg 9,038.25 2,174,874.10
- Tulangan bawah D 10 240.63 kg 9,038.25 2,174,874.10
- Tulangan sepatu kuda Ø 10 6.79 kg 9,038.25 61,342.60
- Bekesting Multiplek 78.00 m2 229,308.75 17,886,082.50
- Beton K250 7.80 m3 700,231.87 5,461,808.55
Pekerjaan plat lisplank atap t =
14
10 cm.
- Tulangan atas D 10 72.19 kg 9,038.25 652,462.23
- Tulangan bawah D 10 72.19 kg 9,038.25 652,462.23
- Tulangan sepatu kuda Ø 10 6.79 kg 9,038.25 61,342.60
- Bekesting Multiplek 23.40 m2 229,308.75 5,365,824.75
- Beton K250 2.34 m3 700,231.87 1,638,542.57
15 Pekerjaan meja wastafel 0.00
- Pembesian D 10 6.66 kg 9,038.25 60,227.28
- Bekesting Multiplek 1.08 m2 229,308.75 247,653.45
- Beton K250 0.11 m3 700,231.87 75,625.04
729,618,198.01

D PEKERJAAN ATAP KAYU KAMPER

 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

Pek. Pas. Genteng Karang Pilang

- 558.00 m2 103,683.75 57,855,532.50
ex. Good Year
Pek. Pas. Bubungan Genteng
- 36.00 m1 85,410.00 3,074,760.00
Karang Pilang ex. Good Year
- Pek. Pas. Murda Cor tembaga 2.00 bh 6,375,000.00 12,750,000.00
Pek. Pas. Ikut Celedu Cor
- 4.00 bh 2,625,000.00 10,500,000.00
Tembaga
- Pek. Pas. Balok 8/15 di propil 25.00 m3 11,056,875.00 276,421,875.00
- Pek. Pas. Usuk 5/7 cm di propil 45.00 m3 11,056,875.00 497,559,375.00
- Pek. Pas. Reng 3/4 cm 45.00 m3 11,056,875.00 497,559,375.00
Pek. Pas. Apit apit 2/10 cm di
- 1.00 m3 11,056,875.00 11,056,875.00
propil
- Pek. Pas. Tapuk manggis 400.00 bj 4,500.00 1,800,000.00
- Pek. Pas. Topek pada sudut atap 30.00 bj 5,625.00 168,750.00
Pek. Pas. Lambrizering Ex.
- 650.00 m2 99,806.25 64,874,062.50
Coonwood
Pek. Pas. Dedeleng di ukir
- 1.00 unit 1,875,000.00 1,875,000.00
lelegisan
- Pek. Pas. Lisplang 2/0.7 cm 104.00 m1 37,891.88 3,940,755.00
- Pek. Pas. Lisplang 2/10 cm 104.00 m1 54,131.25 5,629,650.00
- Pek. Pas. Lisplang 2/15 cm 104.00 m1 70,631.25 7,345,650.00
- Pek. Pas. Lisplang 2/20 cm 104.00 m1 119,025.00 12,378,600.00
1,464,790,260.00

III. PEKERJAAN ARSITEK 1,622,190,628.44

3.1. PEKERJAAN PASANGAN DAN PELAPIS DINDING

a. LANTAI BASEMENT ( LANTAI I )

PEKERJAAN PASANGAN
#
DINDING
- 24.00 m2 232,695.00 5,584,680.00
- 6.00 m1 49,443.75 296,662.50
- 90.00 bh 26,250.00 2,362,500.00

# PEKERJAAN PLESTERAN
- 48.00 m2 57,225.00 2,746,800.00
- 48.00 m2 25,725.00 1,234,800.00

PEKERJAAN ACIAN AREAL

#
BESMENT
- 507.50 m2 25,725.00 13,055,437.50
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

PEKERJAAN PINTU DAN

# JENDELA, RAILING DAN
GRILL
- 15.90 m1 150,000.00 2,385,000.00
- 16.20 m2 1,125,000.00 18,225,000.00
- 4.00 set 56,250.00 225,000.00
- 2.00 set 187,500.00 375,000.00
- 4.00 set 675,000.00 2,700,000.00
- 2.00 set 93,750.00 187,500.00
- 53.50 m1 123,750.00 6,620,625.00
- 21.00 m2 712,500.00 14,962,500.00
- 15.90 m1 49,443.75 786,155.63

PEKERJAAN FINISHING DAN

#
WATERPROOFING
- 507.50 m2 21,655.13 10,989,975.94
- 3.98 m2 27,285.00 108,457.88
- 16.20 m2 27,285.00 442,017.00

b. LANTAI II
PEKERJAAN PASANGAN DINDING
- 360.00 m2 232,695.00 83,770,200.00
- 160.00 m1 49,443.75 7,911,000.00
- 182.40 m2 347,606.25 63,403,380.00
- 6.00 m1 1,500,000.00 9,000,000.00

PEKERJAAN PLESTERAN
- 720.00 m2 57,225.00 41,202,000.00
- 720.00 m2 25,725.00 18,522,000.00

PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING

- 390.00 m2 236,156.25 92,100,937.50
- 360.00 m1 91,043.93 32,775,815.45
- 15.00 m2 179,906.25 2,698,593.75
- 66.00 m2 184,560.75 12,181,009.50
- 31.00 m2 243,656.25 7,553,343.75
- 6.00 m2 206,250.00 1,237,500.00

PEKERJAAN PASANGAN PLAFOND

- 342.00 m2 64,974.75 22,221,364.50
- 360.00 m1 18,750.00 6,750,000.00
- 3.60 m2 64,974.75 233,909.10
- 18.00 m1 18,750.00 337,500.00
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- 20.00 m2 241,987.50 4,839,750.00

PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA, RAILING DAN GRILL

- 1.00 unit 9,375,000.00 9,375,000.00
- 3.00 unit 1,125,000.00 3,375,000.00
- 1.77 m3 13,092,843.75 23,169,096.30
- 33.62 m2 835,875.00 28,097,938.13
- 18.80 m1 63,000.00 1,184,400.00
- 41.66 m2 639,075.00 26,621,819.46
- 36.00 set 45,324.38 1,631,677.50
- 20.00 set 33,963.75 679,275.00
- 12.00 set 206,250.00 2,475,000.00
- 20.00 set 49,074.38 981,487.50
- 20.00 set 41,677.50 833,550.00
- 2.00 set 70,676.25 141,352.50
- 2.00 set 675,000.00 1,350,000.00
- 195.70 m1 69,284.63 13,559,001.11

6 PEKERJAAN FINISHING EX. VINILEX

- 720.00 m2 21,655.13 15,591,690.00
- 25.20 m2 27,285.00 687,582.00
- 3.60 m2 27,285.00 98,226.00
- 0.90 m2 27,285.00 24,556.50
- 20.00 m2 27,285.00 545,700.00
- 60.67 m2 46,462.50 2,818,972.80
- 139.20 m2 46,462.50 6,467,747.27

c. LANTAI III
1 PEKERJAAN PASANGAN DINDING DAN URUNGAN
- 312.00 m2 232,695.00 72,600,840.00
- 160.00 m1 49,443.75 7,911,000.00

2 PEKERJAAN PLESTERAN
- 624.00 m2 57,225.00 35,708,400.00
- 624.00 m2 25,725.00 16,052,400.00
- 350.00 M2 25,725.00 9,003,750.00

3 PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING

- 2.00 set 18,750,000.00 37,500,000.00
- 330.00 m2 236,156.25 77,931,562.50
- 312.00 m1 91,043.93 28,405,706.73
- 15.00 m2 179,906.25 2,698,593.75
- 66.00 m2 184,560.75 12,181,009.50

4 PEKERJAAN PASANGAN PLAFOND

 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- 144.00 m2 64,974.75 9,356,364.00

- 312.00 m1 18,750.00 5,850,000.00

5 PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA, RAILING DAN GRILL

- 1.00 unit 9,375,000.00 9,375,000.00
- 3.00 unit 1,125,000.00 3,375,000.00
- 1.10 M3 13,092,843.75 14,421,112.75
- 1.58 m2 835,875.00 1,316,503.13
- 37.68 m2 639,075.00 24,077,278.44
- 3.00 set 45,324.38 135,973.13
- 17.00 set 33,963.75 577,383.75
- 1.00 set 206,250.00 206,250.00
- 17.00 set 49,074.38 834,264.38
- 17.00 set 41,677.50 708,517.50
- 2.00 set 70,676.25 141,352.50
- 1.00 set 675,000.00 675,000.00

6 PEKERJAAN FINISHING EX. VINILEX

- 624.00 m2 21,655.13 13,512,798.00
- 144.00 m2 21,655.13 3,118,338.00
- 21.84 m2 27,285.00 595,904.40
- 36.47 m2 46,462.50 1,694,394.45
- 75.24 m2 46,462.50 3,495,671.24

7 PEKERJAAN PELITURAN LISPLANG

- 10.40 m2 46,462.50 483,210.00
- 15.60 m2 46,462.50 724,815.00
- 20.80 m2 46,462.50 966,420.00
- 7.28 m2 46,462.50 338,247.00

d. PEKERJAAN STYLE BALI

1 PEKERJAAN STYLE BALI GEDUNG SERBAGUNA
- 301.07 m2 308,568.00 92,900,567.76
- 1.00 ls 37,500,000.00 37,500,000.00
- 15.00 m1 1,687,500.00 25,312,500.00
- 6.00 bh 1,875,000.00 11,250,000.00

e. PEKERJAAN ELECTRICAL LANTAI I S/D LANTAI 4

1
- 1.00 unit 3,750,000.00 3,750,000.00
- 1.00 unit 3,750,000.00 3,750,000.00
- 1.00 unit 2,625,000.00 2,625,000.00
- 1.00 unit 2,625,000.00 2,625,000.00
- 1.00 unit 2,625,000.00 2,625,000.00
- 250.00 titik 173,250.00 43,312,500.00
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- 100.00 titik 173,250.00 17,325,000.00

2
- 10.00 bh 105,000.00 1,050,000.00
- 15.00 bh 150,000.00 2,250,000.00
- 3.00 bh 562,500.00 1,687,500.00
- 51.00 bh 116,250.00 5,928,750.00
- 57.00 bh 161,250.00 9,191,250.00
- 34.00 bh 39,375.00 1,338,750.00
- 15.00 bh 43,125.00 646,875.00
- 89.00 bh 46,875.00 4,171,875.00

3
- 8.00 titk 283,125.00 2,265,000.00
- 11.00 titk 283,125.00 3,114,375.00
- 1.00 set 239,250.00 239,250.00
- 1.00 set 239,250.00 239,250.00
- 9.00 titk 283,125.00 2,548,125.00
- 1.00 set 239,250.00 239,250.00
- 10.00 titk 283,125.00 2,831,250.00
- 1.00 set 239,250.00 239,250.00

4
- 1.00 set 1,500,000.00 1,500,000.00
- 1.00 set 937,500.00 937,500.00
- 38.00 bh 1,087,500.00 41,325,000.00
- 1.00 set 3,487,500.00 3,487,500.00

5
- 1.00 set 1,125,000.00 1,125,000.00
- 1.00 set 6,412,500.00 6,412,500.00

6
- 1.00 set 262,500.00 262,500.00

7
- 1.00 set 375,000.00 375,000.00

8
- 8.00 set 8,250,000.00 66,000,000.00
- 7.00 set 8,250,000.00 57,750,000.00
- 9.00 set 8,250,000.00 74,250,000.00
- 98.00 bh 20,457.00 2,004,786.00

9
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- 40.00 m1 66,957.00 2,678,280.00

- 25.00 m1 47,541.75 1,188,543.75
- 25.00 m1 15,807.00 395,175.00
- 60.00 bh 112,500.00 6,750,000.00

10
- 20.00 m1 78,582.00 1,571,640.00
- 20.00 m1 66,957.00 1,339,140.00
- 20.00 m1

11
- 9.00 bh 2,661,483.75 23,953,353.75
- 8.00 bh 1,658,970.00 13,271,760.00
- 4.00 bh 1,337,445.00 5,349,780.00
- 8.00 bh 187,500.00 1,500,000.00
- 1.00 bh 337,500.00 337,500.00
- 9.00 bh 195,645.00 1,760,805.00
0.00
IV. PEKERJAAN LAIN- LAIN 451,987,602.51

4.1 PEKERJAAN PELINGGIH PADMASANAN DAN TUGU KARANG

1 PEKERJAAN PENYENGKER PELINGGIH

PEKERJAAN TANAH
Pek. Galian pot plat 100 x 100 x
- 4.50 m3 46,031.25 207,140.63
150 cm
Pek. Galian tanah pondasi
- 9.80 m3 46,031.25 451,106.25
menerus
- Pek. Pas. Batu kali 19.60 m3 534,791.25 10,481,908.50
- Pek. Pas. Batu kosong 2.80 m3 313,188.75 876,928.50
- Pek. Urungan tanah kembali 4.77 m3 15,343.75 73,138.54
Pek. Urungan tanah peninggian
- 7.83 m3 105,187.50 823,968.75
lantai
Pek. Urungan pasir 5 cm di
- 0.72 m3 175,912.50 125,777.44
bawah pondasi menerus
Pek. Urungan pasir 5 cm di
- 0.60 m3 175,912.50 105,547.50
bawah lantai

2 PEKERJAAN STRUKTUR
PEKERJAAN KOLOM 20 x 20
a
cm
- Beton K 250 0.16 m3 700,231.87 112,037.10
- Tulangan pokok D13 16.68 kg 9,038.25 150,791.27
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

- Tulangan sengkang Ø 8 5.53 kg 9,038.25 49,966.34

PEKERJAAN SLOOF 20 x 30
b
cm
- Beton K 250 0.84 m3 700,231.87 588,194.77
- Tulangan pokok D13 58.39 kg 9,038.25 527,769.45
- Tulangan sengkang Ø 8 25.23 kg 9,038.25 228,060.64
- Begesting 8.40 m2 95,917.50 805,707.00

PEKERJAAN BALOK RING 20

c
x 30 cm
- Beton K 250 0.84 m3 700,231.87 588,194.77
- Tulangan pokok D13 58.39 kg 9,038.25 527,769.45
- Tulangan sengkang Ø 8 25.23 kg 9,038.25 228,060.64

3 PEKERJAAN STRUKTUR CANDI BENTAR

PEKERJAAN BETON FOOT
a
PLAT 100 x 100 x 20 cm
- beton K 250 0.60 m3 700,231.87 420,139.12
- Tulangan D 13 - 15 cm atas 44.00 kg 9,038.25 397,683.00
- Tulangan D 13 - 15 cm atas 44.00 kg 9,038.25 397,683.00
- pas. Begisting batako 2.40 m2 71,767.50 172,242.00

PEKERJAAN KOLOM 30 x 30
b
cm
- beton K 250 1.22 m3 700,231.87 850,781.72
- Tulangan pokok D 13 - 6 81.00 kg 9,038.25 732,098.25
- Tulangan sengkang Ø10 -15 cm 99.00 kg 9,038.25 894,786.75
- begisting 16.20 m2 142,065.00 2,301,453.00

PEKERJAAN KOLOM 20 x 20
c
cm
- beton k 250 0.36 m3 700,231.87 252,083.47
- Tulangan pokok D 13 - 6 54.00 kg 9,038.25 488,065.50
- Tulangan sengkang Ø10 -15 cm 42.00 kg 9,038.25 379,606.50
- begisting 7.20 m2 142,065.00 1,022,868.00

PEKERJAAN TEMPELAN
d STYLE BALI BATU TULUNG
AGUNG
- Pek. Tempelan tulung agung 57.40 m2 308,568.00 17,711,803.20
- Pek. Pas. Paduraksa 4.00 bh 1,687,500.00 6,750,000.00
- Pek. Beton k 100 5.10 m3 575,318.22 2,931,821.65
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

e PEKERJAAN CANDI BENTAR

- Pek. Pas. Candi bentar tinggi 3 m 1.00 unit 30,000,000.00 30,000,000.00

PEKERJAAN PASANGAN
f
PELINGGIH
- Pek. Pas. Pelinggih padmasana 1.00 unit 11,250,000.00 11,250,000.00
- Pek. Pas. Pelinggih tugu karang 1.00 unit 9,000,000.00 9,000,000.00
Pek. Pas. Bale saka empat kayu
- 1.00 unit 22,500,000.00 22,500,000.00
kamper
Pekerjaan koting tempelan 57.40 m2 18,750.00 1,076,250.00

4.2 PEKERJAAN PASANGAN TEMBOK PENYENGKER DEPAN

1 PEKERJAAN TANAH
- Pek.galian pondasi menerus 41.58 m3 46,031.25 1,913,979.38
Pek. Galian pot plat 100x 100x
- 4.00 m3 46,031.25 184,125.00
200 cm
- Pek. Urungan tanah kembali 15.19 m3 15,343.75 233,122.71
- Pek. Pas. Pondasi batu kali 20.79 m3 534,791.25 11,118,310.09
- Pek. Pas. Batu kosong 9.24 m3 313,188.75 2,893,864.05
Pek. Urungan pasir 5 cm pada
- 2.31 m3 175,912.50 406,357.88
pondasi menerus
Pek. Urungan pasir 5 cm pada pot
- 0.05 m3 175,912.50 8,795.63
plat

2 PEKERJAAN STRUKTUR
a Pekerjaan Beton Sloof 15 x 25 cm
- Beton K 250 2.89 m3 700,231.87 2,021,919.51
- Tulangan pokok D13 321.16 kg 9,038.25 2,902,731.96
- Tulangan sengkang Ø 8 106.42 kg 9,038.25 961,852.01
- begisting 38.50 m2 95,917.50 3,692,823.75

Pekerjaan Beton Kolom 20 x 20

b
cm
- Beton K 250 3.36 m3 700,231.87 2,352,779.07
- Tulangan pokok D 13 262.77 kg 9,038.25 2,374,962.51
- Tulangan sengkang Ø 8 116.09 kg 9,038.25 1,049,293.10

c Pekerjaan Beton Ring 15 x 25 cm

- Beton K 250 2.89 m3 700,231.87 2,021,919.51
- Tulangan pokok D13 321.16 kg 9,038.25 2,902,731.96
- Tulangan sengkang Ø 8 106.42 kg 9,038.25 961,852.01
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
Rp. Rp.

PEKERJAAN STRUKTUR
3
CANDI BENTAR
Pek. Beton Foot Plat 100x100x20
a
cm
- Beton K 250 0.40 m3 700,231.87 280,092.75
- Tulangan pokok D 13 - 15 29.33 kg 9,038.25 265,122.00
- Tulangan pokok D 13 - 15 29.33 kg 9,038.25 265,122.00
- Pas. Batako 1.60 m2 71,767.50 114,828.00

b Pekerjaan Kolom 30 x 30 cm
- Beton K 250 0.90 m3 700,231.87 630,208.68
- Tulangan pokok D 13 - 6 62.56 kg 9,038.25 565,467.27
- Tulangan sengkang Ø8 - 20 cm 21.72 kg 9,038.25 196,296.33
- Begesting 12.00 m2 142,065.00 1,704,780.00

c Pekerjaan Kolom 20 x 20 cm
- Beton K 250 0.40 m3 700,231.87 280,092.75
- Tulangan pokok D 13 - 4 41.71 kg 9,038.25 376,978.18
- Tulangan sengkang Ø8 - 20 cm 13.82 kg 9,038.25 124,915.85
- begisting 8.00 m2 142,065.00 1,136,520.00

Pekerjaan Tempelan Candi Bentar

d dan Pagar Batu Candi Kombinasi
Batu Palimanan
- Pek. Tempelan pagar 338.80 m2 308,568.00 104,542,838.40
Pek. Pas. Candi bentar tinggi 5
- 1.00 unit 41,250,000.00 41,250,000.00
meter
- pek. Pas. Papan nama tinta emas 2.00 unit 5,625,000.00 11,250,000.00

4.3 PEKERJAAN PENATAAN HALAMAN

1 PEKERJAAN PASANGAN
- 15.00 m3 175,912.50 2,638,687.50
- 654.33 m2 114,000.00 74,593,050.00
- 90.00 m1 121,275.00 10,914,750.00

2 PEKERJAAN PENATAAN HALAMAN

- 200.00 m2 22,500.00 4,500,000.00
- 20.00 pcs 562,500.00 11,250,000.00
- 30.00 pcs 375,000.00 11,250,000.00
- 100.00 m2 93,750.00 9,375,000.00

SUB TOTAL PEKERJAAN GEDUNG 1 5,646,464,716.69

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I GEDE AGUS SATRIYA WIRABAWA WIDNYANA

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. WIRABAWA WIDNYANA
dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Penyusunan DED Pembangunan

Kantor Lurah Jimbaran yang beralamat di Jln. Uluwatu No. 24, Jimbaran,
Kuta Selatan, Jimbaran, Kec. Kuta Sel, Kabupaten Badung, Bali, dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektur Kabupaten Buleleng dan/atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, danprofesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan ;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata atau dilaporkan secara pidana.

Denpasar. 18 Agustus 2020

CV. WIRABAWA WIDNYANA

I GEDE AGUS SATRIYA WIRABAWA WIDNYANA

DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I GEDE AGUS SATRIYA WIRABAWA

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas : CV. WIRABAWA WIDNYANA
Alamat Jl. Gita Sura III No.3 Br/Link. Umadesa
:
Telepon : 082236089320
E-mail : satriyawirabawa18@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani kontrak

berdasarkan akta Pendirian Nomor : 18, 18, Agustus 1999 dari Notaris Ni
Made Wartini di Jalan Gita Sura III No. 3 Br./Link. Umadesa

2. Saya bukan sebagai pegawai negeri sipil.

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
5. Badan usaha yang saya wakili tdak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan , tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
 A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM
1. NAMA BADAN USAHA : CV. WIRABAWA WIDNYANA
2. STATUS PERUSAHAAN: X PUSAT CABANG
3. ALAMAT KANTOR : Jl. Gita Sura III No.3 Br/Link. Umadesa
PUSAT
NO. TELEPON : 082236089320
NO. FAX : (0361) 089320
E-MAIL : satriyawirabawa18@gmail.com
4. ALAMAT KANTOR : -
CABANG
NO. TELEPON : -
NO. FAX : -
E-MAIL : -
B. IJIN USAHA
1. NO. SURAT IZIN : 18 - 089320 - 0003 - 2 80022/P2
USAHA
2. MASA BERLAKU IZIN : 18 AGUSTUS 2025
USAHA
3. INSTANSI PEMBERI : BADAN PELAYANAN PERIJINAN
IZIN USAHA TERPADU KOTA DENPASAR
C. IZIN LAINNYA ( SBU - Bangunan Gedung )
1. NO. SURAT IZIN : 124074
(SERTIFIKAT)
NO. REGISTRASI : 0-5108-06-052-1-22-180022

2. MASA BERLAKU IZIN : S/D 18 Agustus 2025

3. INSTANSI PEMBERI : LPJK PROVINSI BALI
IZIN

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN
a. NOMOR AKTE : 18
b. TANGGAL : 18 AGUSTUS 1999
c. NAMA NOTARIS: NI MADE WARTINI
2. AKTE PERUBAHAN TERAKHIR
a. NOMOR AKTE : -
b. TANGGAL : -
c. NAMA NOTARIS: -
E. PENGURUS
1. KOMANDITER (UNTUK CV.)
NO NAMA NO. KTP JABATAN
1 I PUTU FANNY 5102101602990001 DALAM
PESERO
2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN/PENGURUS PERUSAHAAN
NO NAMA NO. KTP JABATAN
1 I GEDE AGUS 5171031808990003 DALAM
DIREKTUR

F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT) / SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA)
NO NAMA NO. KTP ALAMAT PROSENT
1 I PUTU FANNY 5102101602990 BR. Dinas 50%
KHRISNA ADI 001 Kebon Kelod
PRAYOGA

2 I GEDE AGUS 5171031808990 Jl. Gita Sura III 50%

SATRIYA 003 No.3 Br/Link.
WIRABAWA Umadesa
WIDNYANA

2. PAJAK
a. NOMOR POKOK : 02.074.330.6-902.000
b. BUKTI : S-
PELUNASAN 36089320/PPWBIDR/WPJ.17/KP.0303/20
PAJAK TAHUN 17 ( 28 APRIL 2017 )
TERAKHIR,
NOMOR/TANGGA
L
c. BUKTI LAPORAN :
BULANAN (TIGA
BULAN
TERAKHIR)