PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Dandong No. 53 Srengat

PENGUKURAN BERSAMA
MUTUAL CHECK
B LITAR
0%

KEGIATAN PENYEDIAAN, PEMELIHARAAN DAN

PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
APARATUR TAHUN 2018

PEKERJAAN : FISIK BELANJA MODAL PEMELIHARAAN GEDUNG (RUANG

BIDANG TEKSAR)
LOKASI : KANTOR DINAS PERHUBUNGAN
NO KOTRAK : 027/11/VIII/PPK-SPK/APBD/409.107/2018
TANGGAL : 20 Agustus 2018
NILAI KONTRAK : Rp. 140.673.000,-
(seratus empat puluh juta enam ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah)
JENIS KOTRAK : UNIT PRICE & LUMPSUM

CV. QUEEN INSAN MULYA

Jalan Cimalaya (Eks. AMD) No. 210 Bendo Kota Blitar
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Dandong No. 53 Srengat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (0%)

Nomor: 027/370/VIII/BAPP/409.107.1/2018

Untuk Pekerjaan : Belanja Modal Pemeliharaan Gedung (Ruang Bidang Teksar)

Dari Lingkup Kegiatan : Penyediaan, Pemeliharaan dan Peningkatan Sarana dan
Prasarana Aparatur

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh satu bulan Agustus tahun Dua ribu delapan belas bertempat di
lokasi pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, telah diadakan pemeriksaan lapangan bersama antara:

1. ARIES WINDI HARTUTI, A.Md : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

2. YOCHIE MARTADINATA, ST : Konsultan Pengawas

3. a. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA

b. SUGIANTO : Pelaksana Lapangan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. QUEEN INSAN MULYA selaku
penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah:

1. Mencocokkan antara ukuran gambar dalam kontrak dengan ukuran sebenarnya di lapangan
2. Mencocokkan antara volume tiap-tiap item pekerjaan dalam kontrak dengan volume sebenarnya di
lapangan
3. Mencocokkan spesifikasi pekerjaan dalam kontrak dengan spesifikasi yang dibutuhkan di lapangan
4. Mencocokkan lokasi dan situasi pekerjaan dalam kontrak dengan lokasi dan situasi yang dibutuhkan di
lapangan

Dengan hasil kesimpulan pemeriksaan lapangan bersama sebagai berikut:

1. Gambar dan ukurannya dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan kondisi di lapangan
2. Volume tiap-tiap item pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan kondisi di lapangan
3. Spesifikasi pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan spesifikasi yang dibutuhkan di lapangan
4. Lokasi dan situasi pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan lokasi dan situasi yang dibutuhkan
di lapangan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU:
1. ARIES WINDI HARTUTI, A.Md : NIP. 19800414 201001 2 010 : ………………….
PIHAK KEDUA:
1. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA : ………………….

2. SUGIANTO : Pelaksana Lapangan : ………………….

Kesimpulan dari pemeriksaan di atas: ada/tidak ada(*) perubahan

Disetujui oleh,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN BLITAR

Drs. UNTORO DWI PURNOMO, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19640624 199903 1 010

NB:
(*)
coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Dandong No. 53 Srengat

SURAT PERINTAH PERUBAHAN PEKERJAAN

TENTANG
PERUBAHAN PELAKSANAAN PEKERJAAN FISIK BELANJA MODAL PEMELIHARAAN GEDUNG (RUANG
BIDANG TEKSAR) DARI LINGKUP KEGIATAN PENYEDIAAN, PEMELIHARAAN DAN PENINGKATAN
SARANA DAN PRASARANA APARATUR TAHUN 2018

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Menimbang : bahwa sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Lapangan Nomor : 027/ /VIII/PPK-
SPK/APBD/409.107/2018 Tanggal 20 Agustus 2018 untuk Pekerjaan Fisik Belanja Modal
Pemeliharaan Gedung (Ruang Bidang Teksar) dari Lingkup Kegiatan Penyediaan,
Pemeliharaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur akan diadakan perubahan
pekerjaan (CCO/MC-0%), maka untuk itu perlu diterbitkan Surat Perintah Kerja Perubahan
Pekerjaan (SPKPP) ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan:
Pertama : Memerintahkan kepada:
Nama : SUGENG
Jabatan : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA
Alamat : Jalan Cimalaya (Eks. Jalan Amd) No. 210 RT. 02 RW. 09 Bendo Kota Blitar
Untuk melaksanakan perubahan pekerjaan (CCO atas MC-0%) terhadap pekerjaan Fisik
Belanja Modal Pemeliharaan Gedung (Ruang Bidang Teksar) dari Lingkup Kegiatan
Penyediaan, Pemeliharaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur.

Kedua : Perubahan Pekerjaan sebagaimana tersebut pada diktum pertama adalah perubahan yang
meliputi:
1. Menambah atau mengurangi volume item-item pekerjaan yang tercantum dalam
kontrak(**)
2. Merubah dan merevisi ulang gambar-gambar perencanaan yang tercantum dalam
kontrak(**)
3. Menambah atau mengurangi jenis item pekerjaan yang tercantum dalam kontrak(**)

Ketiga : Menunjuk Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan Pengawas Lapangan sebagai
wakil Pejabat Pembuat Komitmen untuk mengadakan negosiasi teknis dan harga terhadap
rencana perubahan yang akan dilaksanakan dengan tetap mengacu pada kontrak awal yang
telah disepakati.
Keempat : Hasil negosiasi rencana perubahan pekerjaan yang akan dilaksanakan harus disetujui oleh
Pejabat Pembuat Komitmen dan rencana perubahan pekerjaan yang telah disepakati
merupakan bagian dari kontrak, apabila perubahan pekerjaan yang akan dilakukan
mengakibatkan perubahan isi kontrak maka akan diadakan amandemen (addendum)
kontrak.

Kelima : Surat Perintah Kerja Perubahan Pekerjaan (SPKPP) ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di Blitar
Tanggal 21 Agustus 2018

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SETUJU DAN SANGGUP DINAS PERHUBUNGAN
MELAKSANAKAN KABUPATEN BLITAR
 Drs. UNTORO DWI PURNOMO, MM
SUGENG Pembina Tingkat I
CV. QUEEN INSAN MULYA NIP. 19640624 199903 1 010

NB:
(**)
cantumkan yang diperlukan saja
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Dandong No. 53 Srengat

BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

UNTUK PERUBAHAN PEKERJAAN FISIK BELANJA MODAL PEMELIHARAAN GEDUNG
(RUANG BIDANG TEKSAR)
DARI LINGKUP KEGIATAN PENYEDIAAN, PEMELIHARAAN DAN PENINGKATAN SARANA
DAN PRASARANA APARATUR
TAHUN 2018

Pada hari ini selasa tanggal dua puluh satu bulan Agustus tahun Dua ribu delapan belas , bertempat di
Dinas Perhubungan Kabupaten Blitar telah diadakan Negosiasi Teknis dan Harga untuk perubahan Pekerjaan
Fisik Belanja Modal Pemeliharaan Gedung (Ruang Biadang Teksar) Dari Lingkup Kegiatan Penyediaan,
Pemeliharaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur Penyedia Barang/Jasa: CV. QUEEN INSAN
MULYA dengan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) dan Pengawas Lapangan dalam melakukan
negosiasi telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
1. Jenis, item-item pekerjaan, volume pekerjaan, harga satuan dan total harga Kontrak disepakati dalam
rincian hitungan sebagaimana tercantum dalam Mutual Check (MC.0%) terlampir;
2. Harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak tetap digunakan sebagai acuan perhitungan,
sedangkan harga satuan yang tidak tercantum dalam Kontrak disepakati sebagaimana hitungan Analisa
Harga Satuan terlampir;
3. Gambar rencana pelaksanaan pekerjaan di lapangan disepakati sebagaimana tercantum dalam gambar
Shop Drawing terlampir;
4. Besarnya biaya pelaksanaan pekerjaan (harga kontrak) tidak mengalami perubahan;
5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak mengalami perubahan;
6. Data pendukung yang diperlukan dan berkaitan dengan perubahan pekerjaan, seperti rincian hitungan
volume pekerjaan, foto dokumentasi dan lain-lain, terlampir.

Demikian Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KESATU:
1. ARIES WINDI HARTUTI, A.Md : NIP. 19800414 201001 2 020 : ………………….

PIHAK KEDUA:
1. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA : ………………….

2. SUGIANTO : Pelaksana Lapangan : ………………….

Kesimpulan dari pemeriksaan di atas: ada/tidak ada(*) perubahan

Disetujui oleh,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PERHUBUNGAN
KABUPATEN BLITAR

Drs. UNTORO DWI PURNOMO, MM

Pembina Tingkat I
NIP. 19640624 199903 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Dandong No. 53 Srengat

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPANGAN

Nomor: 027/371/VIII/BASTL/409.107.1/2018
Untuk Pekerjaan : Fisik Belanja Modal Pemeliharaan Gedung (Ruang Bidang Teksar)
Dari Lingkup Kegiatan : Penyediaan, Pemeliharaan dan Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

1. Drs. UNTORO DWI PURNOMO, MM : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perhubungan Kabupaten Blitar
Tahun Anggaran 2018 yang ditetapkan berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Blitar Nomor 16 Tahun
2014, dengan alamat Jalan Raya Dandong No. 53 Srengat. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Blitar
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA
Berdasarkan Akta Notaris: Anang Susapto, SH
Nomor: 83, tanggal 13 September 2006
Dengan alamat Jalan AMD / Cimalaya No. 210 Bendo Kota Blitar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut
di atas, selaku Penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan berdasarkan:
1. SPK Nomor : 027/11/VIII/PPK-SPK/APBD/409.107/2018, Tanggal 20 Agustus 2018
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (0%) No: 027/370/VIII/BAPP/409.107.1/2018, tgl 21 Agustus 2018

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah mengadakan serah terima lapangan kepada PIHAK KEDUA untuk
pekerjaan:
Nama Pekerjaan : Fisik Belanja Modal Pemeliharaan Gedung (Ruang Bidang Teksar)
Nilai Kontrak : Rp. 140.673.000,-
(seratus empat puluh juta enam ratus tujuh puluh tiga ribu rupiah )
Lokasi Lapangan : Kantor Dinas Perhubungan Kabupaten Blitar

Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
1. Dengan adanya perbedaan yang signifikan antara kontrak dan keadaan lapangan, maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan perubahan pekerjaan (CCO /
MC 0%) dengan ketentuan dalam penyusunan perubahan pekerjaan tetap mengacu pada kontrak awal
yang telah disepakati.
2. Apabila dalam masa pelaksanaan pekerjaan ternyata kemudian ditemukan lagi perbedaan antara dokumen
kontrak dan keadaan lapangan maka akan diadakan perubahan kontrak (amandemen/addendum kontrak)
lagi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 2
Setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan seluruh pekerjaan sesuai dengan ketentuan kontrak, maka PIHAK
KEDUA harus menyerahkan seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan dan lapangan kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

 SUGENG Drs. UNTORO DWI PURNOMO, MM
CV. QUEEN INSAN MULYA Pembina Tingkat I
NIP. 19640624 199903 1 010