PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PERUMAHAN RAKYAT

Jl. Jend. A. Yani 20 Telp. 0342 - 801113

BERIT ACARA PEMERIKSAAN UANG MUKA (30 %)

Nomor :620/402/VIII/PPK-SPK/DAU/410.112/2019

1. JOKO PRATAMO ,ST : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

2. IMAM SOLIKHIN : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK)
3. SUGIANTO, ST : Konsultan Pengawas CV. MEGA
CIPTA
Masing – masing sesuai jabatannya , yang ditunjuk Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat Kota Blitar
telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan untuk :
Nama Kegiatan : Penyelenggaraan Prasarana, Sarana Dan Utilitas Umum ( PSU ) Permukiman
Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lingkungan Sekitar Lapangan Ngadirejo Kel. Ngadirejo
Harga Kontrak : Rp. 113.900.000,-
(Seratus Tiga Belas Juta Sembilan ratus Ribu rupiah )
Nomor /Tgl. SPK :620.DAU/402/410.112/2019/ Tanggal : 10 Mei 2019
Penyedia Barang / jasa : CV. QUEEN INSAN MULYA
Alamat Pemborong : Jl. Cimalaya (Eks. AMD) No. 210 Kelurahan Bendo Kota Blitar

Dan terbukti bahwa penyedia barang jasa pekerjaan tersebut diatas telah memenuhi syarat – syarat pembayaran
Uang Muka Yaitu kelengakapan syarat administrasi berupa MC 0% dan Shop Drawing sudah lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Bersama ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Nama Pekerjaan : Peningkatan Jalan Lingkungan Sekitar Lapangan Ngadirejo Kel. Ngadirejo
Dinas Perumahan Rakyat Kota Blitar
Konsultan Pengawas Pengawas Lapangan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
CV. MEGA CIPTA (PPTK)

ICHWANTO, SE
Direktur NIP. 19580411 199303 1 022 NIP. 196703 19199302 1 001

Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)

Anggota PPHP Sekretaris PPHP Ketua PPHP

GATUT SUYATNO JOKO PRATOMO ,ST.MM AY.EDY SUSANTO,ST,MT.

NIP. 19591212 198011 1 002 NIP. 19761104 199602 1 002 NIP. 19601115 198501 1 004