Format A.

4: Berita Acara Serah Terima Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang

Kreatif – TIDAK UNTUK DIISI ATAU DILAMPIRKAN OLEH PENGUSUL
PROPOSAL

KEMENTERIAN PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF/ BADAN

PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF
Jalan Medan Merdeka Barat Nomor 17, Jakarta 10110
Telepon (021) 3838120, 3838167; Faksimile : (021) 3848245, 3840210;

BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN PEMERINTAH

Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang Kreatif
untuk (nama lembaga penerima)
Nomor: (nomor)/BASTBP/PPK/D.III/(bulan dalam romawi)/2021

Pada hari ini …….., tanggal ………. bulan …….. tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (DD-MM-2021)
kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. (Nama Lengkap Pejabat Pembuat Komitmen):
Pejabat Pembuat Komitmen, yang beralamat di Gedung Kesenian Kementerian Pariwisata dan
Ekonomi Kreatif Jl. Kimia Nomor 12-20, Pegangsaan, Menteng, Jakarta Pusat 10320, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. (Nama Lengkap Ketua/Pimpinan Lembaga Penerima):
Ketua/Pimpinan (nama lembaga penerima) selaku Penerima Bantuan Pemerintah Fasilitasi
Revitalisasi Ruang Kreatif untuk (nama lembaga penerima), yang berkedudukan di (alamat
lengkap lembaga penerima), yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan memperhatikan Berita Acara Serah Terima Nomor (nomor)/BASTBP/PPK/D.III/(bulan
dalam romawi)/2021 tanggal ……………., maka dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk
mengadakan Serah Terima Bantuan Pemerintah Fasilitasi Revitalisasi Infrastruktur Fisik Ruang
Kreatif untuk (nama lembaga penerima) pada tanggal …………… sesuai dengan Peraturan Menteri
Keuangan (PMK) Nomor 168/PMK.05/2015 jo PMK No. 173/PMK.05/2016, dari PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dengan baik, benar dan sesuai dengan
usulan PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(NAMA LEMBAGA PENERIMA) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Ketua/Pimpinan NIP.

Catatan:
3 (tiga) rangkap BAST:
Rangkap ke-1 : dibubuhi materai Rp 6.000,-di PIHAK PERTAMA;
Rangkap ke-2 : dibubuhi materai Rp 6.000,-di PIHAK KEDUA;
Rangkap ke-3 : tanpa dibubuhi materai.
Lampiran 1: Spesifikasi Teknis

RKS & SPESIFIKASI KETERANGAN

NO URAIAN PEKERJAAN SATUAN VOLUME
TEKNIS

1 2 3 4 5 6
           
I PEKERJAAN A

           
           
II PEKERJAAN B

  Dst.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(NAMA LEMBAGA PENERIMA) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Ketua/Pimpinan NIP.
Lampiran 2: Foto Hasil Revitalisasi
Contoh Berita Acara Serah Terima Bantuan Pemerintah:
Contoh Lampiran 2: Foto Hasil Revitalisasi