KOP

KPP/KSM

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG / JASA BANTUAN PEMERINTAH
ANTARA
SATUAN KERJA DIREKTORAT PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA KEMENTERIAN
PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DAN
TPS-3R PEDULI LINGKUNGAN

Nomor: KU.02.11/PPKII-SDPPLP/BASTP/9566/XII/2020
Nomor : ……………………………………….

Pada hari ini, ............. tanggal ...... bulan Desember tahun dua ribu dua puluh ( ...... Desember
2020), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Muhammad Iqbal Perkasa, ST, M. Sc.

NIP : 19850601 200812 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Manajemen II

Alamat : Jl. PAM Baru 1 No.1 Pejompongan, Jakarta Pusat - 10210

Dalam hal ini untuk dan atas nama Satuan Kerja Direktorat Pengembangan Penyehatan
Lingkungan Permukiman, Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor 1227/KPTS/M/2019 tanggal 31 Desember 2019 tentang Pengangkatan Atasan/Atasan
Langsung/Pembantu Atasan Langsung Kuasa Penguna Anggaran/Barang dan Pejabat
Perbendaharaan Satuan Kerja Di Lingkungan Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : …………………..
NIP/NIK : …………………..
Jabatan : Ketua/Kepala KPP/KSM

Alamat : …………………..

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil Pengadaan Bantuan Pemerintah berupa kendaraan
Alat angkut (motor sampah) kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

2. PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima dengan baik hasil penyerahan Alat angkut
(motor sampah) dari PIHAK KESATU.

3. PIHAK KEDUA menyetujui kewajiban memeliharan dan mengoperasikan Alat angkut

(motor sampah)

Berita Acara Serah Terima Barang / Jasa Bantuan Pemerintah ini dibuat dengan sesungguhnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, berlaku sejak ditandatangani, pada tanggal,
bulan, dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 4 (empat), bermaterai
cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ketua / Kepala Satuan Kerja Direktorat Pengembangan
KSM/KPP Penyehatan Lingkungan Permukiman
PPK Pembinaan Manajemen II

Materai
6000

........................ Muhammad Iqbal Perkasa, ST, M. Sc.

NIP. 19850601 200812 1 001
 LAMPIRAN 1.

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

BANTUAN PEMERINTAH
Nomor : KU.02.11/PPKII-SDPPLP/BASTP/9566
/XII/2020
Nomor : …………………………..
Tanggal : ….. Desember 2020

DOKUMEN KELENGKAPAN DAN SPESIFIKASI MOTOR SAMPAH

NO. Uraian Keterangan

I Dokumen Kelengkapan
Buku Petunjuk (manual book)
II Spesifikasi

Serial No

Tipe / No. Unit GAJAH 200 DP

Merk HTM

Nomor Mesin

Nomor Rangka

Tahun Pembuatan 2020

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Ketua / Kepala Satuan Kerja Direktorat Pengembangan
KSM/KPP Penyehatan Lingkungan Permukiman
PPK Pembinaan Manajemen II

........................ Muhammad Iqbal Perkasa, ST, M. Sc.

NIP. 19850601 200812 1 001