SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (SPK)

PENGANGKUTAN, DAN PENGOLAHAN/PEMANFAATAN/PEMUSNAHAN

LIMBAH ?

PUSKESMAS PERAK
No …./KS/MKT/PRIA-…../B3/VI/2015
DENGAN
……………………

Pada hari ……… tanggal ………. 2015 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama Perusahaan :
Alamat :
Diwakili oleh :
Jabatan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ? yang untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II Nama Perusahaan : PUSKESMAS PERAK

Alamat : Jl. Raya Perak no. 109, Perak, Jombang. Tlp. 0321-868665
Diwakili oleh : OISATIN, S.ST
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PUSKESMAS PERAK yang untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Masing – masing pihak mengutarakan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA adalah perusahaan berbadan hukum dibidang Pengolahan Limbah ?

sesuai dengan izin yang dimiliki, diantaranya sebagai berikut :
a. Rekomendasi Pengangkutan Limbah ? dari Kementerian Lingkungan Hidup
Nomor : B-2164/Dep.IV/LH/PDAL/02/2014 Dan B-
11000/Dep.IV/LH/PDAL/09/2014 yang dimiliki PUSKESMAS PERAK
b. Keputusan Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Darat
Nomor : SK.7371/AJ.309/DJPD/2014/350160363BB Tentang Pelaksanaan Izin
Penyelenggaraan Angkutan Barang Khusus Untuk Mengangkut Barang
Berbahaya Tanggal ? yang dimiliki PUSKESMAS PERAK di Desa Pagerwojo,
Kec. Perak, Kab. Jombang.

2. PIHAK KEDUA adalah Lembaga/ Usaha berbadan hukum yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan dimana dari kegiatannya menghasilkan Limbah ? yang wajib
dikelola sesuai persyaratan Kementerian Lingkungan Hidup
Untuk selanjutnya kedua belah pihak melakukan Perjanjian Kerjasama Pengangkutan dan
Pengolahan/Pemanfaatan/Pemusnahan Limbah ?

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. ………………………………… PUSKESMAS PERAK

………………………………… OISATIN, S.ST

……… NIP. 196611051988122002
Kepala