KOP YAYASAN/PERKUMPULAN

Gresik,

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Lampiran : PTSP Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Di -
PemenuhanKomitmen / GRESIK
Notifikasi, Operasional/
Komersial

Dalamrangkaoperasionalisasikegiatanusaha / operasional, makadenganini :

1. Nama : ...... (Ketua Yayasan/Perkumpulan)

2. Alamat : .......(Ketua Yayasan/Perkumpulan)
3. No. KTP : ..........(Ketua Yayasan/Perkumpulan)
Selakupenanggungjawabbadanhukum / usaha / persekutuan / perseorangan :

1. Nama : .......( Yayasan/Perkumpulan)

2. Alamat : .......( Yayasan/Perkumpulan)
3. NPWP : .......( Yayasan/Perkumpulan).

Mengajukanpermohonanbaru / perubahan /
perpanjanganpemenuhankomitmenIzinOperasional/ Komersialuntukkegiatan :
(LBB)
…………………………………………………………………………………………………

1. Namabadanusaha / lembaga : .....(LBB)

2. Alamat : .....(LBB)
3. Kepala Sekolah : .....(LBB)
1. SalinanNomorIndukBerusaha (NIB)
2. SalinanIzinOperasional/Komersialdari OSS.
3. Salinanizin – izinteknis / rekomendasi yang lain :
a. Rekomendasi Dinas Pendidikan
Demikianpermohonaninidibuatdengansebenarnyadanakanmematuhiketentuan
– ketentuan yang diaturdalamperaturanperundang – undangan yang berlaku.

Ketua Yayasan/Perkumpulan

Meteri
Rp. 6.000,-

…………………………
Nama terang, tanda tangan
Jabatan dan cap perusahaan