……………, ………….

2017

Nomor : ……………………… Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) Berkas Kepala BPLH Kab. Banggai
Perihal : Permohonan Pengkajian Dokumen Lingkungan Di -

Luwuk
Dengan hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama / Perusahaan : ………………………..

Alamat : …………………………………………………………………,
Kab. Banggai Prov. Sulawesi Tengah
Luas Area : ………………..
Lokasi : Luwuk Timur dan Masama

Sehubungan dengan rencana kegiatan usaha pertambangan batuan yang terletak di Desa
………….. Kecamatan Luwuk Timur dan Desa ………… Kecamatan Masama , kami bermohon
kepada Bapak untuk mendapatkan rekomendasi / izin lingkungan.

Sebagai bahan pertimbangan untuk mendapatkan rekomendasi dimaksud, maka bersama ini kami
lampirkan :

1. Surat Rekomendasi Kepala Desa dan diketahui oleh Camat

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
3. SK Izin Usaha Pertambangan (SK IUP Eksplorasi)
4. Data Perusahaan
5. Akte Pendirian Perusahaan

Demikian disampaikan dan atas bantuannya diucapkan terimakasih.

Yang Bermohon

(……………………… )
Direktur