Perihal : Permohonan Perncabutan Kepada

Surat Izin Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kab. Bolaang Mongondow
Di –
Lolak

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ……………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………………

Nomor Telepon : ……………………………………………………………

Nomor STR : ……………………………………………………………

Unit Kerja : ……………………………………………………………

Dengan ini mengajukan pencabutan / pembatalan Surat Izin Praktik:

Nama Sarana : ……………………………………………………………

Alamat Praktik : ……………………………………………………………

No. SIP/Tanggal : ……………………………………………………………

Ket./Alasan : ……………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan asli SIP yang
dicabut.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

…………………., ….. ………………….. 2022

Pemohon

……………………………………