PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jl.

BERITA ACARA PERMINTAAN OBAT DILUAR FORMULARIUM NASIONAL

NOMOR :

D
Pada hari ini ……………….., tanggal …………………, bulan………………, Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, yang bertanda tangan e
di bawah ini : y
N
s
iR
1. Nama : ii
k
W
NIP : S
a
H
.
y
Pangkat, Gol : a
O
a
d
P
Jabatan : Kepala Puskesmas li
n
a
ik
p
v
N
y
M
u
iu
a
Dengan di saksikan oleh : tra
P
s
u
ia
1. Nama : n
Ik
a
s
NIP : tg
na
k
O
ia
dim
ln
Pangkat, Gol : .a
rb
v
M
.h
.u
ia
Jabatan : Dokter Puskesmas A
n
d
R
S
m
a
A
S
e
.d
2. Nama : .u
m
n
.m
d
A
d
K
NIP : S
.ry
e
H
e
K
K
in
fe
Pangkat, Gol : p
M
K
ld
a
T
b
Jabatan : Pj. Gudang Obat Puskesmas e
fa
n
u
p
a
d
m
i
b
P
e
Mengajukan permohonan untuk pengadaan obat diluar Formularium Nasional (Daftar Terlampir). u
l
la
ik
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung jawab.
ia

…………………………….., 2023

PJ. Gudang Puskesmas Dokter Puskesmas

………………………………… ………………………………

NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS
Jl.

Lampiran

DAFTAR OBAT PUSKESMAS……………. YANG TIDAK MASUK FORMULARIUM NASIONAL

D
e
NO NAMA OBAT SEDIAAN JUSTIFIKASI y
N
s
R
i
ii
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat
1 Ketorolac Injeksi 30mg/ml Ampul k
W
menggunakan analgesik secara oral
S
a
H
.y
2 a
O
a
d
P
li
n
a
ik
p
v
N
y
M
u
iu
a
tra
P
s
u
ia
n
Ik
a
s
g
tn
a
k
a
id
im
O
.n
alrb
.h
.u
v
M
A
in
a
S
m
a
A
d
R
.d
.e
m
S
.u
d
n
K
K
S
.d
m
A
e
K
h
K
e
H
re
y
p
a
M
K
in
fb
rld
e
a
T
ifa
p
n
u
n
p
a
d
m
a
ib
P
e
D
u
l
il
a
li
k
a
ia
p
a
n
g
a

…………………………….., 2023

PJ. Gudang Puskesmas Dokter Puskesmas

………………………………… …………………………………
NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

……………………………………
NIP.