FORMAT LAPORAN TMC-1

BERITA ACARA PENYEDIA JASA:

PENGUKURAN LAPANGAN
Proyek : Pembangunan Sistem Penyedian Air Minum
Mendukung KSPN KERATON LIYA
Lokasi : Kabupaten Wakatobi Provinsi Sulawesi Tenggara
KONSULTAN SPAM LIYA

Kontraktor : PT. Mari Bangun Nusantara

No. Kontrak : HK.02.01-Cb.30/SATKER-ST/AM-FISIK/69

Nomor : : MK-SPAM-LIYA/01/02/23 Lampiran :

Tanggal :: 18 Pebruari 2023

Pada hari ini Rabu, tanggal Lima belas bulan Pebruari tahun Dua ribu dua puluh tiga telah dilakukan pengukuran lokasi Solar
Cell dan yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Eka Agus Subiyantoro, ST, M.Eng
Jabatan : PPK Air Minum dan Sanitasi
Alamat Kantor : Jalan La Ute No. 134 Kendari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Pemberi Tugas)

II. Nama :
Jabatan :
Alamat Kantor :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Direksi Lapangan)

III. Nama : Syahrial Z, ST

Jabatan : Quantity/Quality Engineer
Alamat Kantor : Jalan Mandati II Kel. Wanci Kec. Wangi-wangi Selatan Wakatobi

Selanjutnya disebut PIHAK KETIGA (Konsultan)

IV. Nama : Catur

Jabatan : Pelaksa
Alamat Kantor : Hotel Matahora Kel. Wangi-wangi Wakatobi
Selanjutnya disebut PIHAK KEEMPAT

Telah melaksanakan bersama-sama pengukuran lahan di lokasi Proyek PembangunanPembangunan Sistem

Penyedian Air Minum Mendukung KSPN KERATON LIYA TA 2023, dengan hasil ditentukannya lokasi patokan utama
ketinggian (peil) dan posisi bangunan pada tapak/lokasi dengan ukuran 30 x 29 M, sebagaimana gambar
terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Wakatobi, 18 Pebruari 2023

Penyedia Jasa, MK SPAM Liya,

(Catur) (Syahrial Z, ST)

Pelaksana Quantity/Quality Engineer

Direksi Lapangan Pemberi Tugas,

PPK

(………………………………) (Eka Agus Subiyantoro, ST, M.Eng)

Nip. ……………………. Nip. 19880817 201012 1 002
1 of 1