Jayapura, 1 Agustus 2019

Nomor : 077/CV.PM/VIII/2019 Yth.Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas PPK Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Perubahan Perumahan dan Permukiman
Pekerjaan Di
Kota Jayapura

Sehubungan telah berlangsungnya Kegiatan Pembuatan Drainase Kelurahan

Entrop RW.09/RT.002 Tahun Anggaran 2019 yang berdasarkan Kontrak Kerja
No.614.2/576/KONT/2019, Tanggal 24 April 2019. Terdapat perubahan pekerjaan yang
disebabkan oleh kondisi lapangan, maka terjadi perubahan pekerjaan sebagai berikut :
1. Pekerjaan galian
2. Pekerjaan pengecoran jalan yang rusak

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar dapat disetujui demi kelancaran proses
pembangunan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,
CV. PAPUA MANDIRI

BEATRIXS RUMABAR, SE
Direktris

Tembusan :
1) Konsultan Pengawas
2) Staf Teknis
3) PPTK
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG,
PERUMAHAN & KAWASAN PERMUKIMAN KOTA JAYAPURA
Alamat : Jln. Balai Kota No. 01 Entrop TELP. (0967) 536898

Jayapura, 2 Agustus 2019

Nomor : ……………………………. Yth.Kepada :

Lampiran : ……………………………. Direktur CV. Ariansyita Konsultan
Perihal : Permintaan Evaluasi Perubahan Di
Pekerjaan Kota Jayapura

Berdasarkan Permohonan Tambah Kurang dari Direktur Pelaksana atas Kontrak No.
614.2 / 576 / KONT / 2019, Tanggal 24 April 2019 pada pekerjaan “Pembuatan Drainase
Kelurahan Entrop RW.09/RT.002” yang dilaksanakan CV. PAPUA MANDIRI terdapat pekerjaan
yang harus dialihkan ke pekerjaan lain, maka kami minta pada Saudara untuk menghitung
pekerjaan Tambah Kurang Perubahan tersebut tidak menyebabkan perubahan nilai kontrak.

Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KOTA JAYAPURA

TIKU R. PAEMBONAN, ST, MT

NIP. 19671213 200212 1 002

Tembusan :
1) Kontraktor CV. PAPUA MANDIRI
2) Staf Teknis
3) PPTK
 ARIANSYITA KONSULTAN
ARCHITECT * ENGINEERS * PLANNERS
Jln. Jeruk Nipis Blok F.3 Telp. ( 0967) 581467 Kotaraja – Jayapura

Jayapura, 5 Agustus 2019

Nomor : ……………………………. Yth.Kepada :

Lampiran : ……………………………. PPK Dinas Pekerjaan Umum Penataan
Perihal : Laporan Permintaan Evaluasi Ruang Perumahan dan Permukiman
Perubahan Pekerjaan Tambah Di
Kurang Kota Jayapura

Berdasarkan surat dari PPK Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Perumahan dan
Permukiman Kota Jayapura No. 614.2 / 576 / KONT / 2019, Tgl 24 April 2019 perihal Evaluasi
Perubahan Pekerjaan, setelah mengadakan peninjauan dan perhitungan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh CV. PAPUA MANDIRI (pelaksana). Kami selaku Konsultan Pengawas
melaporkan Pekerjaan Tambah Kurang pada Pekerjaan Pembuatan Drainase Kelurahan Entrop
RW.09/RT.002 lokasi Kelurahan Entrop, sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Konsultan Pengawas :
CV. ARIANSYITA KONSULTAN

Ir. H. ANWAR RACHMAN.IAI

Direktur

Tembusan
1) Kontraktor
2) Staf Teknis
3) PPTK
 Lampiran Laporan Pekerjaan Tambah Kurang CV. PAPUA MANDIRI
No.614.2/576/KONT/2019, Tanggal 24 April 2019

Kajian Teknis : Pekerjaan tambah kurang terjadi disebabkan Kondisi Lapangan oleh kerena itu
dengan mempertimbangkan kaidah pekerjaan maka :

Uraian Pekerjaan Tambah Kurang :

PEKERJAAN TAMBAH PEKERJAAN KURANG
No URAIAN PEKERJAAN SAT VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
TAMBAH (Rp) (Rp) KURANG (Rp) (Rp)

I PEKERJAAN PENDAHULUAN
1 Pek. Pembersihan lokasi Awal ls - 1,304,119.00 - - 1,304,119.00 -
2 Pek. Pembongkaran Saluran Lama M3 - 426,675.00 - 7.92 426,675.00 3,379,266.00
3 Pek. Pemasangan Bowplank M' - 98,334.50 - 21.43 98,334.50 2,107,636.12
II PEK. TANAH PASANGAN DAN BETON
1 Galian Tanah M3 - 111,787.50 - 11.96 111,787.50 1,336,852.18
2 Urugan Tanah Kembali M3 - 85,962.50 - 2.99 85,962.50 257,003.59
3 Urugan Pasir Bawah Saluran M3 - 737,715.00 - 2.16 737,715.00 1,593,464.40
III PEK. PASANGAN DAN BETON
1 Pek. Pasangan Batu Tela 1:4 (Saluran) M2 - 323,158.00 - 19.80 323,158.00 6,398,528.40
2 Pek. Plesteran 1 : 3 Dinding Saluran M2 - 108,300.06 - 36.00 108,300.06 3,898,802.16
3 Pek. Cor Lantai, Camp.1:2:3 M3 - 1,749,884.17 - 1.08 1,749,884.17 1,889,874.90
(Lantai Saluran + Perbaikan Jalan)
IV PEK. AKHIR
1 Pek. Pembersihan Akhir Ls - 1,000,000.00 - - 1,000,000.00 -
V PEK. TAMBAHAN
1 Galian Tanah M3 11.21 111,787.50 1,252,646.01 - 111,787.50 -
2 Pek. Pengecoran Jalan (yang Rusak) M3 11.21 1,749,884.17 19,608,502.02 - 1,749,884.17 -
A JUMLAH 20,861,148.03 20,861,427.75

D DIBULATKAN 20,861,000.00 20,861,000.00

 DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN KOTA
ADDENDUM KONTRAK
JAYAPURA
Pekerjaan : Pembuatan Drainase Kelurahan Nomor :
Entrop RW.09/RT.002 Tanggal :
Lampiran : Rincian Tambah Kurang
Lokasi : Kelurahan Entrop

Pada hari ini ................., tanggal ..............bulan ..................tahunDua Ribu Sembilan

Belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : BEATRIXS RUMABAR, SE
Jabatan : DIREKTRIS Pelaksana CV. PAPUA MANDIRI

2. Nama : Ir. H. ANWAR RACHMAN.IAI

Jabatan : DIREKTUR Konsultan Pengawas CV. ARIANSYITA KONSULTAN

3. Nama : LEO SEM HASSOR,A.Md.Tek, ST

NIP : 19760927 200012 1 003
Jabatan : Staf teknis

4. Nama : NOACH AWOM,S.ST, MT

NIP : 19771112 200012 1 004
Jabatan : PPTK Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Perumahan Dan Permukiman
Kota Jayapura

Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas permohonan Addendum kontrak

CV. PAPUA MANDIRI sebagaimana Bobot Realisasi terlampir dan menyatakan dapat menerima
permohonan Addendum dan para pihak menyatakan sepakat dengan perubahan sebagaimana
terlampir dalam lampiran berita acara ini.
Demikian Berita Acara pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui : Dibuat :
CV. PAPUA MANDIRI CV. ARIANSYITA KONSULTAN

BEATRIXS RUMABAR, SE Ir. H. ANWAR RACHMAN.IAI

Direktris Direktur

Disetujui Disetujui
PPTK Staf Teknis

NOACH AWOM,S.ST, MT LEO SEM HASSOR,A.Md.Tek, ST

NIP. 19771112 200012 1 004 Nip. 19760927 200012 1 003
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG,
PERUMAHAN & KAWASAN PERMUKIMAN KOTA JAYAPURA
Alamat : Jln. Balai Kota No. 01 Entrop TELP. (0967) 536898

ADDENDUM SURAT PERJANJIAN (KONTRAK)

UNTUK MELAKSANAKAN PAKET PEKERJAAN KONSTRUKSI

PEMBUATAN DRAINASE KEL. ENTROP RW.09/RT.002

N0. ……………………………………………………………

Addendum Surat Perjanjian ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut “KONTRAK”) dibuat
dan ditandatangani di Jayapura pada hari ………. tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu sembilan belas
antara TIKU RANTE PAEMBONAN, ST., MT selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan
atas nama Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota
Jayapura, yang berkedudukan di Jln. Balai Kota No. 01 Entrop – Jayapura

Selanjutnya disebut PENGUNA ANGGARAN dan,

BEATRIXS RUMABAR jabatan direktris yang bertindak untuk dan atas nama CV. PAPUA MANDIRI, yang
berkedudukan di Jl. Sumber Kayu No. 27 Kel. Entrop Distrik Jayapura Selatan, berdasarkan Akta Pendirian
No. 08.- tanggal 07 Maret 2013 di Notaris LILIS HERYENI, SH., M.Si.

selanjutnya disebut PENYEDIA JASA.

MENGINGAT BAHWA:
a) Berdasarkan Surat Perjanjian (KONTRAK) untuk melaksanakan paket Pekerjaan PEMBUATAN
DRAINASE KEL. ENTROP RW.09/RT.002, dan SYARAT-SYARAT UMUM Kontrak Point B.3 Tentang
Perubahan Kontrak; point (34) perubahan kontrak; point (35) perubahan lingkup pekerjaan; point
(36) tentang jadwal pelaksanaan pekerjaan.
b) Point (34.1) kontrak hanya dapat dirubah melalui addendum kontrak; point (34.2) perubahan
kontrak dapat dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) Perubahan pekerjaan
2) Perubahan harga kontrak
3) Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan /atau masa pelaksanaan
4) Perubahan kontrak yang disebabkan masalah administrasi.

Paraf
PPK Penyedia
 (1). PPK telah meminta Penyedia Jasa untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sebagaimana
diterangkan dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini (selanjutnya
disebut “Pekerjaan Konstruksi”);
(2). Penyedia Jasa sebagaimana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesional, personil, dan
sumber daya teknis, serta telah menyetujui untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sesuai dengan
persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(3). PPK dan Penyedia Jasa menyatakan memiliki kewenangan untuk menandatangani Kontrak ini, dan
mengikat pihak yang diwakili;
(4). PPK dan Penyedia Jasa mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan penandatanganan
Kontrak ini masing-masing pihak:
a). Telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;
b). Menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
c). Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
d). Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan mengkonfirmasikan
semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.

MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia Jasa dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut:

(1). “Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh
berdasarkan rincian biaya satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil
Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya adalah sebesar Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar
Rp. 208.000.000,- (dua ratus delapan juta rupiah);

(2). Jangka Waktu Pelaksanaan

Jangka waktu pelaksanaan berdasarkan kontrak awal selama 120 HK, dimulai sejak tanggal 24 April
2019 sampai dengan 21 Agustus 2019 adalah tetap.

(3). Daftar Kuantitas dan Harga

Perubahan daftar kuantitas dan harga sebagaimana diuraikan dalam Lampiran Adendum Kontrak
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari adendum kontrak ini

(4). Peristilahan dan ungkapan dalam Adendum Kontrak ini memiliki arti dan makna yang sama seperti
yang tercantum dalam lampiran Adendum Kontrak ini;

(5). Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Adendum Kontrak ini:
a). Addendum Kontrak beserta lampirannya (jika ada lampiran);
b). Pokok perjanjian;
c). Surat penawaran, beserta daftar kuantitas dan harga (apabila ada);
d). Syarat-syarat Umum Kontrak;
e). Spesifikasi khusus;
f). Spesifikasi umum;
g). Gambar-gambar (apabila ada);
h). Daftar kuantitas dan harga (apabila ada); dan
i). Dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP.

Paraf
PPK Penyedia
(6). Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi pertentangan
antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada angka
5 di atas;
(7). Hak dan kewajiban timbal-balik PA & Penyedia Jasa dinyatakan dalam Kontrak yang meliputi
khususnya:
a). Pengguna Anggaran (PA) mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia Jasa;
2) Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Penyedia
Jasa;
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh Penyedia Jasa untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang telah
ditetapkan kepada Penyedia Jasa;
b). Penyedia Jasa mempunyai hak dan kewajiban untuk:
1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalam Kontrak;
2) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK/PPTK untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrak;
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK/PPTK;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan pekerjaan
yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan yang
dilakukan PPK/PPTK;
6) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
ditetapkan dalam Kontrak;
7) Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan tempat kerja
dan membatasi perusakan dan gangguan kepada masyarakat maupun miliknya akibat
kegiatan Penyedia;
8) Adendum Surat Perjanjian ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan.

DENGAN DEMIKIAN, Pengguna Anggaran (PA) dan Penyedia Jasa telah bersepakat untuk
menandatangani Adendum Kontrak ini pada tanggal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di Republik Indonesia.

Untuk dan atas nama; Untuk dan atas nama;

PENGGUNA ANGGARAN (PA) Penyedia Jasa
PEMBUATAN DRAINASE KELURAHAN ENTROP CV. PAPUA MANDIRI
RW.09/RT.002

TIKU RANTE PAEMBONAN, ST., MT BEATRIXS RUMABAR, SE

NIP. 19671213 200212 1 002 DIREKTRIS
 PEMERINTAH KOTA JAYAPURA
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANGPERUMAHAN DAN
KAWASAN PERMUKIMAN
Jl. Balai Kota No. 1 Entrop – Kota Jayapura

LAMPIRAN KONTRAK PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG

PEKERJAAN PEMBUATAN DRAINASE KELURAHAN ENTROP
RW.09/RT.002
Nomor :............../.............../ ADDM / KONT / 2019
TAHUN ANGGARAN 2019
Pada hari ini, ................ tanggal ..............bulan ...............tahun Dua Ribu Sembilas Belas kami yang
bertanda tangan :
1. Nama : TIKU RANTE PAEMBONAN, ST, MT
Jabatan : PPK
Alamat : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan Dan Kawasan Permukiman
Kota Jayapura
Dalam hal ini betindak atas nama Pemerintah Kota Jayapura, yang selanjutnya disebut
sebagai...................................................................PIHAK PERTAMA

2. Nama : BEATRIXS RUMABAR, SE

Jabatan : Direktris CV. PAPUA MANDIRI
Alamat : Jl. Sumber Kayu, No.27 Kel Rentrop Distrik Jayapura Selatan
Dalam hal ini betindak atas nama CV. PAPUA MANDIRI, yang selanjutnya disebut
sebagai.........................................................................PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang pada kegiatan
PEMBUATAN DRAINASE KELURAHAN ENTROP RW.09/RW.002 berdasarkan :
1. Surat Permohonan dari Direktris CV. PAPUA MANDIRI Nomor 077/CV.PM/VIII/2019 tanggal 1
Agustus 2019. Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang
2. Surat dari Konsultan Pengawas dari Direktur Nomor : ............................
tanggal ....................2019.
3. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Tambah Kurang No. .........../ ............ /......../2019
tanggal ...........................2019
Pengalihan pekerjaan sebagai berikut :
 Waktu Pelaksanaan :
120 HARI KALENDER

Nilai Proyek :
Rp 208.000.000,00
(dua ratus delapan juta rupiah)

PENUTUP

1. Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini merupakan kelengkapan

yang tidak terpisahkan dari Kontrak Kerja Konstruksi
2. Surat Lampiran Kontrak Perubahan Pekerjaan Tambah Kurang ini ditandatangani kedua
belah pihak pada tanggal tersebut di atas dan dibuatkan dalam 6 (enam) rangkap
bermaterai cukup, sebagai berikut:
1. Rangkap ke-satu untuk PIHAK KEDUA;
2. Rangkap ke-dua untuk PIHAK PERTAMA;
3. Rangkap ke-tiga untuk Pemegang Kas;
4. Rangkap ke-empat untuk Bagian Keuangan;
5. Rangkap ke-lima untuk Inspektorat Kota Jayapura;
6. Rangkap ke-enam untuk Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Perumahan Dan
Kawasan Permukiman Kota Jayapura

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG
PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
CV. PAPUA MANDIRI KOTA JAYAPURA

BEATRIXS RUMABAR, SE TIKU RANTE PAEMBONAN, ST, MT

Direktris NIP. 19671213 200212 1 002