LAPORAN

PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK

(KDM)

PERIODE :
JULI– DESEMBER 2019
(SEMESTER 2)

RS MUHAMMADIYAH TAMAN PURING

2019
I. DATA PERUSAHAAN

No. Induk
Nama perusahaan RS MUHAMAMDIYAH TAMAN PURING
Nama kegiatan RUMAH SAKIT
Jenis kegiatan PELAYANAN KESEHATAN
Alamat Jl. Gandaria 1 No. 20
Kel. : Keramat Pela Kec. : Kebayoran Baru Kota : Jakarta
Kode pos : Telp. : 720 8358 Fax. : 723 4823
E-mail : agustiantian17@yahoo.co.id GPS :
Jenis limbah 
Air limbah
(pilih yang sesuai) 
Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)

Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)

Kebisingan

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis *
Ijin Lingkungan 480/UKL-UPL/-1.774.151 8 November 2010
Ijin Pembuangan Air Limbah 129/7.8/31/-1774.15/2016 30Desember 2016
Ijin TPS Limbah B3 168/7.5/31/-1.774.15/2016 22Desember 2016
Contact person Agustian Telp. : 081385063447
* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

II. HASIL PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)

Nilai Semester 1 Rata-

No Komponen Lampiran
P1 P2 P3 P4 P5 P6 rata
Persyaratan Teknis (50)
G1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam 100 100 100 100 100 100  
gedung (Iya (100) / Tidak (0))
G2 Pemasangan tanda dilarang merokok 100 100 100 100 100 100 Foto
(Iya (100) / Tidak (0))
G3 Peniadaan asbak di dalam gedung 100 100 100 100 100 100  
(Iya (100) / Tidak (0))
G4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) 100 100 100 100 100 100 Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
G5 Penyediaan petugas pengawas 100 100 100 100 100 100 Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
Pelaksanaan (50)  
G6 Pengawasan orang merokok di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G7 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung 100 100 100 100 100 100 Berita Acara
setiap bulan (Iya (100) / Tidak (0)) Pengawasan KDM
G8 Tindak lanjut pengaduan (Iya (100) / Tidak (0)) 100 100 100 100 100 100 Catatan pengaduan &
penanganan
G9 Pelaporan setiap 6 bulan 100 100 100 100 100 100
(Iya (100) / Tidak (0))
Ket: P1 = pengawasan KDM pada bulan kesatu; dst
III. REKAPITULASI PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)
 Hasil (Iya/Tidak)
No Indikator
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
1 Ditemukan orang merokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

2 Ditemukan Tempat Khusus Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Merokok di dalam gedung
3 Ada tanda Dilarang merokok Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
di setiap tempat/pintu masuk
4 Tercium bau asap rokok Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

5 Ditemukan asbak di dalam Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tempat/gedung
6 Ditemukan puntung rokok di Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
dalam tempat/gedung
7 Ada sarana pengaduan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
(nomor telepon atau lainnya)
8 Ada petugas pengawasan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1. Foto dokumentasi

Lampiran 2. Berita Acara Pengawasan KDM
Lampiran 3. Catatan pengaduan & penanganan

Pimpinan Perusahaan,
RSU Muhammadiyah Taman Puring

Dr.Khaira Utia.Yusrie,SpPD FINASIM

LAMPIRAN 1. FOTO DOKUMENTASI

Foto 1. Tanda dilarang merokok

Foto 2. Pos Saran dan pengaduan

Foto 3. Petugas pengawas
LAMPIRAN 2. BERITA ACARA PENGAWASAN KDM
LAMPIRAN 3. CATATAN PENGADUAN & PENANGANAN

CATATAN PENGADUAN PELANGGARAN KDM DAN PENANGANANNYA

No Tanggal Jam Nama Pengadu Isi Pengaduan Tindak Lanjut Penanganan

1. - - - - -