SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN SARANA PRODUKSI PANGAN

Rengat, 26 Februari 2020

Nomor : 01/SPP/MS/II/26
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemohonan Pemeriksa Sarana Bangunan (PSB)
dalam rangka Pendaftaran Produk Pangan Dalam Negeri (MD)

Kepada Yth.
Kepala Loka POM di Kabupaten Indragiri Hilir
Jl. Sungai Beringin, Parit 15, RT. 002/ RW. 06 Tembilahan Hilir
Tembilahan
Telp. (0768) 2500629

Bersama ini kami menyampaikan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan setempat

dalam rangka Pengajuan Pendaftaran Produk Pangan Dalam Negeri (MD) di Badan POM
RI, yang bertandatangan di bawah ini,
 Nama Perusahaan : DAPUR MA’ SU
 Status Perusahaan : PERUSAHAAN PERORANGAN
 Pemohon (Pimpinan/Direktur)
 Nama : SUNARTI
 Alamat : Jl. Kerajinan No. 16 Kel. Kampung Dagang, Kec. Rengat,
jhkjahsdkjhasdkjssKab. Indragiri Hulu, Prov. Riau
 No. telepon/fax : (0769) 21212, 0821 7206 8688
 Penanggung Jawab Produksi/Pengawas Mutu
 Nama : SUNARTI
 Alamat : Jl. Kerajinan No. 16 Kel. Kampung Dagang, Kec. Rengat,
jhkjahsdkjhasdkjssKab. Indragiri Hulu, Prov. Riau
  No. telepon/fax : (0769) 21212, 0821 7206 8688
 Kantor
 Alamat : Jl. Kerajinan No. 16 Kel. Kampung Dagang, Kec. Rengat,
jhkjahsdkjhasdkjssKab. Indragiri Hulu, Prov. Riau
 No. telepon/fax : (0769) 21212
 Pabrik
 Alamat : Jl. Kerajinan No. 16 Kel. Kampung Dagang, Kec. Rengat,
jhkjahsdkjhasdkjssKab. Indragiri Hulu, Prov. Riau
 No. telepon/fax : (0769) 21212
 TDI/IUI : 0220301102239
 Golongan Industri :
 Daftar Produk yang diregistrasi (untuk registrasi produk) :
No. Nama Dagang Kemasan/Netto Jenis Produk
1. KACANG TOJIN MA’ SU 100 Gram, 250 gram & Cemilan
500 Gram
2. SALAK CRISPY 100 Gram, 250 gram & Cemilan
500 Gram
3. PISANG CRISPY 100 Gram, 250 gram & Cemilan
500 Gram
4. NANGKA CRISPY 100 Gram, 250 gram & Cemilan
500 Gram
5. KERUPUK DAUN KELOR 100 Gram, 250 gram & Cemilan
500 Gram

Bersama ini kami lampirkan :

 Peta lokasi kantor dan pabrik (jika beda lokasi)
 Denah bangunan kantor dan pabrik (skala 1:100)
 Fotokopi Tanda Daftar Industri (TDI)/Izin Usaha Industri (IUI)/Izin Usaha Mikro
Kecil (IUMK)/Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)/Surat Keterangan dari
Kelurahan**
 NPWP, Akte Perusahaan
 Surat perjanjian sewa menyewa kantor dan pabrik atau fotokopi sertifikat hak milik
 Sistem penanganan hama (kontrak dengan pihak ketiga) atau penanganan sendiri
dibuktikan dengan SOP
 Alur proses produksi
 Daftar peralatan produksi
 Daftar peralatan laboratorium (jika ada)
 Prosedur kerja (SOP) yang terdiri atas Penerimaan; Penyimpanan dan
Pendistribusian; Pengawasan Mutu; Hygiene Sanitasi; Pembersihan Ruangan; dan
Pembersihan Peralatan
 Surat persetujuan pendaftaran produk (jika ada, bila ada produk yang telah
didaftarkan sebelumnya)
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.

Keterangan:

*) pilih salah satu

** legalitas perusahaan (TDI/IUI/IUMK/SKDU) diterbitkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

Pimpinan Perusahaan

( SUNARTI )