Formulir Pendaftaran

Industri Pengolahan

LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA

MAJELIS ULAMA INDONESIA PROVINSI BALI

Jalan Pulau Menjangan No.28, Denpasar, Bali

Telp.: 62 361 238 079
Website: http://www.halalmuibali.or.id Email: lppom.bali@halalmui.org
 LEMBAGA PENGKAJIAN PANGAN, OBAT-OBATAN DAN KOSMETIKA
MAJELIS ULAMA INDONESIA PROVINSI BALI

SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
UNTUK MENDAPATKAN SERTIFIKAT HALAL DARI LPPOM MUI BALI

1. Mengisi Formulir Pendaftaran yang disediakan oleh LPPOM MUI BALI yakni :
1.1 Pendaftaran Info Pelanggan.
1.2 Form Pendaftaran
1.3 Form Perjanjian Pelanggan.
1.4 Daftar Produk (Tipe file CSV/MS Excel).
1.5 Matriks Produk (Tipe File MS Word/MS Excel/PDF).
1.6 Daftar Bahan (Tipe File CSV/MS Excel).
1.7 Kuisioner Sistem Jaminan Halal.
2. Menyerahkan Dokumen Pendukung dari Bahan Baku, Bahan Tambahan dan Bahan Penolong yang
digunakan berupa:
2.1 Sertifikat Halal MUI atau lembaga lain yang diakui MUI untuk bahan yang digunakan; atau
2.2 Spesifikasi yang menjelaskan komposisi dan asal-usul bahan; atau
2.3 Diagram alir proses yang menyebutkan bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong yang
digunakan pada tiap tahap produksi bahan tersebut.
3. Melampirkan dokumen sebagai berikut :
3.1 Copy Sertifikat Halal produk yang sudah di sertifikasi (untuk sertifikasi
pengembangan/perpanjangan).
3.2 Manual SJH untuk perusahaan baru atau Revisi Manual SJH untuk perusahaan yang telah
memiliki Sertifikat Status SJH (jika ada).
3.3 Copy Sertifikat Status SJH atau Sertifikat SJH (jika ada)
3.4 Surat Penunjukkan Tim Manajemen Halal.
3.5 Sosialisasi Kebijakan Halal.
3.6 Surat Pernyataan Fasilitas Produksi Bebas Dari Unsur Haram dan Najis.
3.7 Diagram Alir Proses Produksi Produk yang Disertifikasi.
3.8 Denah Lokasi Alamat Perusahaan.

Nomor : Diisi oleh petugas

Tanggal : 1 March 2024

PENDAFTARAN INFO PELANGGAN

Nama Perusahaan : Cv. Jurocakes Jaya Lestari

Alamat : Jl. Bypass Ngurah Rai No. 99W, Sanur

Halaman 1 dari 17 Halaman

Negara : Indonesia

Provinsi : Bali

Kab/Kota : Denpasar

Kode Pos : 80235

Telepon : 08113887118

Fax : -

Email : cv.jurocakesjayalestari@gmail.com
Penanggungjawa
: I Komang Wisma, SS
b
Jabatan : Pemilik perusahaan

Telepon : -

HP : 08113887118

Email : Wismaikomang@yahoo.com

Contact Person : Ni Kadek Anik Ariantini

Jabatan : Admin

Telepon : -

HP : 081246539422

Email : Anikariantini2@gmail.com

Halaman 2 dari 17 Halaman

 PENDAFTARAN
LPPOM MUI : BALI
Tanggal Pendaftaran :
Tipe Pendaftaran : √ Industri Pengolahan Restoran Katering
Rumah Potong Hewan/Unggas
Status Pendaftaran : Baru
Pengembangan
Perpanjangan
Tersedia SJH : Ada √ Tidak Ada
No. Pendaftaran Lama :
No. SH MUI :
Masa Berlaku SH MUI :
Status SJH Terakhir :
No. Status SJH :
Masa Berlaku Status SJH :
Jenis Produk : Retail Non Retail √ Retail dan Non Retail
Jenis Izin Usaha :
√ PIRT No :
SN No :
MD No :
Sertifikat Laik Higienis Sanitasi No :
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No :
Surat Izin Usaha Industri (SIUP) No :
Jumlah Karyawan : 20
Kapasitas Produksi : 100 kg / hari
Jenis Pendaftaran : Reguler
Tipe Pendaftaran :
Jenis Kelompok Produk :

Halaman 3 dari 17 Halaman

 PERJANJIAN PELANGGAN

Atas nama perusahaan, dengan ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh
LPPOM MUI Bali sebagai berikut :

1. Memenuhi Persyaratan Sertifikasi Halal: Kebijakan, Prosedur dan Kriteria

2. Mengimplementasikan Sistem Jaminan Halal secara berkesinambungan.

3. Mengirimkan laporan berkala setiap 6 bulan.

4. Memintakan persetujuan ke LPPOM MUI Bali, jika terdapat perubahan bahan yang digunakan
dalam produk yang disertifikasi.

5. Mendaftarkan sertifikasi halal untuk setiap pengembangan produk.

6. Bersedia menerima pemeriksaan/kunjungan LPPOM MUI sewaktu-waktu walaupun tanpa

pemberitahuan sebelumnya.

7. Bersedia untuk diambil contoh produk maupun bahan yang dibutuhkan untuk keperluan analisis
laboratorium.

8. Memberikan segala informasi yang terkait dengan sertifikasi halal, yaitu informasi mengenai seluruh
bahan yang digunakan, matriks produk, proses produksi dan implementasi Sistem Jaminan Halal.

9. Masa berlaku Sertifikat Halal selama dua tahun, dan dapat diperpanjang kembali dengan
mengajukan permohonan kembali selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku Sertifikat
Halal habis.

10. Bila masa berlaku Sertifikat Halal telah habis dan perusahaan tidak melakukan perpanjangan, maka
LPPOM MUI Bali berhak mengumumkan kepada masyarakat luas.

11. Mencantumkan logo halal LPPOM MUI pada kemasan produk yang sudah bersertifikat halal MUI,
sesuai dengan Surat Keputusan LPPOM MUI Nomor SK10/Dir/LP POM MUI/XII/07 tentang Logo
LPPOM MUI.

12. Bila kemudian terjadi perubahaan atau penambahan dari isi pernyataan ini maka perubahan tersebut
akan dituangkan dalam adendum yang isinya merupakan bagian dari seluruh Borang dan dibuat
dalam rangkap dua.

13. Jika terjadi pelanggaran, perusahaan bersedia untuk dicabut sertifikat halalnya oleh LPPOM MUI
Bali dan diumumkan kepada masyarakat luas.

Denpasar, 11 Januari 2024

Materai
10.000

I Komang Wisma,SS

Halaman 4 dari 17 Halaman

 DAFTAR PRODUK

No Nama Produk Tidak di Publikasikan

1 Roti sisir slice Chocolate

2 Roti sisir slice Tiramisu

3 Roti sisir slice Moca Ceres

4 Roti sisir slice Moca Nougat

5 Roti sisir slice Cream Cheese

6 Roti sisir slice Vanila Cheese

7 Roti sisir slice Caramel

8 Roti sisir slice Butter Gula

9 Roti sisir slice Nutela

10 Roti sisir slice Chococrunchy

11 Roti sisir slice Ayam

12 Roti sisir slice Beef

13 Roti Pisang Coklat Keju

14 Roti Cokelat

15 Roti Keju

16 Roti Cokelat Keju

17 Roti Baso Ayam

18 Roti Abon Ayam

19 Roti Kelapa

20 Donat Tiramisu

21 Donat Greentes

22 Donat Nutela

23 Donat Caramel

24 Donat Oreo

25 Donat Biscof

26 Donat Mocca Nougat

27 Donat Mocca Ceres

28 Donat Cream Cheese Nougat

29 Donat Cokelat

Halaman 5 dari 17 Halaman

30 Donat Strawberry Cheese

31 Donat Gula

32 Donat Ceres

33 Donat Keju

34 Donat Choco Crunchy

35 Donat White Choco

36 Donat Blueberry Cheese

37 Garlic stik

38 Cheese Stik

39 Cookies Ovimaltine

40 Cookies Red Velvet

41 Cookies Biscof

42 Cookies Matcha

43 Bagelen

44 Kuping Gajah

45 Lidah Kucing

46 Nastar

47 Cookies pack

48 Janhangel

49 Kastengel

50 Sagu Keju

Halaman 6 dari 17 Halaman

 MATRIKS PRODUK
MATRIKS REKAPITULASI PRODUK DAN SELURUH BAHAN UNTUK SETIAP JENIS PRODUK

Nama Perusahaan : Cv. Jurocakes Jaya Lestari

Jenis Produk : Bakery

No Nama Bahan Nama Produk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Prochiz √ √ √ √
Cheddar
Cheese

2 Goldenfill √
Choco
Crunchy

3 Blue Band √ √ √
Master
Margarin

4 Tiffieco √ √
Perisa Moka
dan
Pewarna

5 Nutella √
Olesan
Berbasis
Kacang dan
Coklat

6 Tulip

Halaman 6 dari 17 Halaman

 Chocolatier
Milk
Chocolate
Compound

7 Tulip √ √ √
Masterfilling
Chocolate
Paste

8 Cakra √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kembar
Untuk Roti

9 Baker’s √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bonus A

10 Saf Toast √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Garam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Dolpin
√
Plastik

12 Richs Gold √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Label
√
13 Gula Pasir √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
nusakita 50
kg

14 Branderburg √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
er Alfa

15 Gula Halus √
Rose Brand

16 Kunci Biru

Halaman 7 dari 17 Halaman

17 Segitiga biru

18 Kacang
Cincang
Morin

19 Tepung
Tapioka Cap
Pak Tani
Gunung

20 Pundur √ √ √
21 Crumb
Biscof

22 Glaze
Capucino

23 Glaze Green
Tea Matcha

24 Glaze √ √
Tiramisu

25 Creamfill √
Classic
Vanilla

26 Tepung
Maizena

27 Baking
Powder
Koepoe

28 Maestro
Mayonaise

Halaman 8 dari 17 Halaman

 Kurang
Lemak

29 Barco

30 Minyak
Carlo

31 Wijsman √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Brand Butter

32 Pisang √
33 Daging √ √
Ayam

34 Abon Ayam √
Kanjeng
Mami

35 Anchor √ √ √ √
Salted
Anchor

36 Tegral Donut √
Prim

37 Telur Ayam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
38 Masako √ √ √
Bumbu
Exstrak
Daging
Ayam

39 Susu UHT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Full cream

Halaman 9 dari 17 Halaman

40 Bawang √ √ √
Merah

41 Bawang √ √ √
Putih

42 Cabai Rawit

43 Seledri

44 Daun Jeruk

45 Minyak
Sabrina

46 Gula Halus

47 Toffieco
Peisa
Cokelat dan
Pewarna

48 Toffieco
Perisa
Vanilla Pasta

49 Susu Kental
Manis
Indomilk

50 Whipping √
Anchor

51 Cream √
Cheese
Anchor

52 Bawang √ √ √

Halaman 10 dari 17
Halaman
 Goreng

53 Kelapa √
54 Edam
Cheese

55 Daging Sapi √
56 Glaze White
Choco

Halaman 11 dari 17
Halaman
 DAFTAR BAHAN

Lembag
Masa
a
Nama dan Jenis Berlaku Dokumen
No Produsen Negara Supplier Penerbit Nomor Sertifikat Halal
Merek Bahan *) Sertifikat Pendukung
Sertifikat
Halal
Halal
(Diisi bahan
(Diisi Sertifikat
(Diisi baku/ bahan (Diisi
(Diisi Nama Bahan (Diisi Nama (Diisi Negara (Diisi Masa Halal atau
Nomor tambahan / (Diisi Supplier) Lembaga (Diisi Nomor Serifikat Halal)
dan Merek) Produsen) Asal) Berlaku) keterangan positif
) bahan Penerbit)
list)
penolong)
CV.
Prochiz GOTAMA
Bahan PT. Mulia 2025-08- Sertifikat
1 Cheddar Indonesia JAYA BPJPH ID0031000086671119
Baku Boga Raya 10 Halal
Cheese SEJAHTERA
LESTARI
CV.
PT.
Goldenfil GOTAMA
Bahan Primarasa 2025-04- Sertifikat
2 Choco Indonesia JAYA BPJPH ID36310000113720121
Baku Abadi 09 Halal
Crunchy SEJAHTERA
Sejahtera
LESTARI
CV.
Blue Band PT. Upfield GOTAMA
Bahan 2026-11- Sertifikat
3 Master Manufacturing Indonesia JAYA BPJPH ID00410000603331022
Baku 03 Halal
Margarin Indonesia SEJAHTERA
LESTARI
Toffieco
Bahan CV. FENNY 2025-04- Sertifikat
4 Perisa Moka Pilarose Indonesia BPJPH ID36210000130970221
Baku BERSAMA 09 Halal
dan Pewarna
Nutella
CV. GOTAMA
Olesan PT. Ferrero
Bahan JAYA 2025-12- Sertifikat
5 Berbasis Vonfectionrry Indonesia BPJPH ID00410000205141021
Baku SEJAHTERA 30 Hala
Kacang dan Indonesia
LESTARI
Coklat
6 Tulip Bahan PT. Freyabadi Indonesia CV. GOTAMA BPJPH ID00310000201531021 2025-09- Sertifikat
Chocolatier Baku Indotama JAYA 30 Halal
Milk SEJAHTERA
Chocolate LESTARI
Halaman 12 dari 17
Halaman
 Compound
Tulip
CV. GOTAMA
Masterfilling
Bahan PT. Freyadi JAYA 2025-09- Sertifikat
7 Chocolate Indonesia BPJPH ID0030000201531021
Baku Indonesia SEJAHTERA 30 Halal
Paste
LESTARI
PT. Indofood CV. GOTAMA
Cakra Kembar Bahan Sukses JAYA 2025-03- Sertifikat
8 Indonesia BPJPH ID00410000090970121
Untuk Roti Baku Makmur Thk SEJAHTERA 25 Halal
Divisi Bogasari LESTARI
Baker’s Bonus Bahan PT. Saf 2025-04- Sertifikat
9 Indonesia UD. AYU BPJPH ID00310000201910321
A Baku Indonusa 08 Halal
Bahan PT. Saf 2025-03- Sertifikat
10 Saf Toast Indonesia UD. AYU BPJPH ID00310000201910321
Baku Indonusa 02 Halal
CV. GOTAMA
Gaaram
Bahan PT. Susanti JAYA 2025-08- Sertifikat
11 Dolpin Indonesia BPJPH ID35310000119890621
Baku Megah SEJAHTERA 27 Halal
(Plastik)
LESTARI
PT. Rich CV. GOTAMA
Richs Gold Bahan Products JAYA 2025-04- Sertifikat
12 Indonesia BPJPH ID00410000090770121
Label Baku Manufacturing SEJAHTERA 22 Halal
Indonesia LESTARI
CV. GOTAMA
PT. Sinergi
Gula pasir Bahan JAYA 2027-03- Sertifikat
13 Gula Indonesia BPJPH ID00410001704340223
nusakita 50 kg Baku SEJAHTERA 30 Halal
Nusantara
LESTARI
CV. GOTAMA
Branderburger Bahan PT. Selaras JAYA 2025-10- Sertifikat
14 Indonesia BPJPH ID00110000134370821
Alfa Baku Husada SEJAHTERA 22 Halal
LESTARI
CV. GOTAMA
Gula Halus Bahan PT. Adikarya JAYA 2025-09- Sertifikat
15 Indonesia BPJPH ID00410000080820320
Rose Brand Baku Gemilang SEJAHTERA 30 Halal
LESTARI
PT. Indofood CV. GOTAMA
Bahan Sukses JAYA 2025-03- Sertifikat
16 Kunci Biru Indonesia BPJPH ID00410000090970121
Baku Makmur Tbk SEJAHTERA 25 Halal
Divisi Bogasari LESTARI
Halaman 13 dari 17
Halaman
 PT. Indofood CV. GOTAMA
Bahan Sukses JAYA 2025-03- Sertifikat
17 Segitiga Biru Indonesia BPJPH ID00410000090970121
Baku Makmur Tbk SEJAHTERA 25 Halal
Divisi Bogasari LESTARI
CV. GOTAMA
Kacang Bahan JAYA
18 Indonesia
Cincang Morin Baku SEJAHTERA
LESTARI
Tepung CV. GOTAMA
PT. Budi
Tapioka Cap Bahan JAYA 2025-08- Sertifikat
19 Starch & Indonesia BPJPH ID00410000088710720
Pak Tani Baku SEJAHTERA 13 Halal
Sweetner, Tbk
Gunung LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan Cv. Sinar JAYA 2024-05- Sertifikat
20 Kundur Malaysia BPJPH ID36310000003250420
Baku Abadi Jaya SEJAHTERA 08 Halal
LESTARI
Halal
CV. GOTAMA
Food
Bahan Lotus JAYA 2024-07- Sertifikat
21 Crumb Biscof Belgia Council LOT.11178.11179.230002.BE
Baku Bakeries NV SEJAHTERA 31 Halal
Of
LESTARI
Europe
Glaze Bahan Gandum Mas CV. FENNY 2025-07- Sertifikat
22 Indonesia BPJPH ID00310000095620721
Capucino Baku Kencana BERSAMA 30 Halal
Glaze Green Bahan Gandum Mas CV. FENNY 2025-07- Sertifikat
23 Indonesia BPJPH ID00310000095620721
Tea Matcha Baku Kencana BERSAMA 30 Halal
Glaze Bahan Gandum Mas CV. FENNY 2025-07- Sertifikat
24 Indonesia BPJPH ID00310000095620721
Tiramisu Baku Kencana BERSAMA 30 Halal
Cremfil
Bahan Puratos PT. 2025-07- Sertifikat
25 Classic Indonesia BPJPH ID00310000125310221
Baku Indonesia PURATOS 23 Halal
Vanilla
CV. GOTAMA
Tepung Bahan PT. Ega Multi JAYA 2026-06- Sertifikat
26 Indonesia BPJPH ID00210000256160322
Maizena Baku Cipta SEJAHTERA 16 Halal
LESTARI
Baking CV. GOTAMA
Powder Bahan Gunacipta JAYA 2026-03- Sertifikat
27 Indonesia BPJPH ID00410000230741221
Koepoe Baku Multirasa SEJAHTERA 03 Halal
koepoe LESTARI
Halaman 14 dari 17
Halaman
 Maestro CV. GOTAMA
PT.
Mayonais Bahan JAYA 2024-02- Sertifikat
28 Lasallefood Indonesia BPJPH ID00410000009281119
Kurang Baku SEJAHTERA 25 Halal
Indonesia
Lemak LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA 2025-04- Sertifikat
29 Barco PT. Barco Indonesia BPJPH ID00410000067301220
Baku SEJAHTERA 01 Halal
LESTARI
PT. Seelindo CV. FENNY
30 Minyak Carlo Indonesia
Sejahteratama BERSAMA
CV. GOTAMA
HJ. Wisjman & Hallal
Wijsman Bahan JAYA 2024-05- Sertifikat
31 Zone B.V-De Belanda Quality NL Z0051 EEG
Brand Butter Baku SEJAHTERA 31 Halal
Kroon 21 Control
LESTARI
Bahan BALI FOOD Sertifikat
32 Pisang Petani Indonesia
Baku INDUSTRI Halal
CV. GOTAMA
Bahan JAYA Sertifikat
33 Daging Ayam Peternak Indonesia
Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
Abon Ayam Bahan
34 SHOPEE
Kanjeng Mami Baku
CV. GOTAMA
Anchor Salted Bahan New JAYA 2026-10- Sertifikat
35 PT. Fonterra BPJPH ID00410000476250922
Anchor Baku Zealand SEJAHTERA 13 Halal
LESTARI
Tegral Donut Bahan Puratos PT. 2025-07- Sertifikat
36 Indonesia BPJPH ID00310000125310221
Prim Baku Indonesia PURATOS 23 Halal
Bahan Sertifikat
37 Telur Ayam Peternak Indonesia BUMI TELUR
Baku Halal
Masako CV. GOTAMA
Bumbu Bahan PT. Ajinomoto JAYA 2025-05- Sertifikat
38 Indonesia BPJPH ID00410000088320221
Exstrak Baku Indonesia SEJAHTERA 06 Halal
Daging Ayam LESTARI
Susu UHT Bahan UD. 2026-04- Sertifkat
39 PT. Indolakto Indonesia BPJPH ID00410000242040322
Full Cream Baku NUGRAHA 28 Halal
40 Bawang Bahan Petani Indonesia CV. GOTAMA Sertifikat
Merah Baku JAYA Halal
Halaman 15 dari 17
Halaman
 SEJAHTERA
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA Sertifikat
41 Bawang Putih Petani Indonesia
Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA Sertifikat
42 Cabai Rawit Petani Indoneia
Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA Sertifikat
44 Seledri Petani Indonesia
Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA Sertifikat
45 Daun Jeruk Petani Indonesia
Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
CV. GOTAMA
PT. Karya
Minyak Bahan JAYA 2025-04- Sertifikat
46 Indah Alam Indonesia BPJPH ID35410000092960321
Sabrina Baku SEJAHTERA 20 Halal
Sejahtera
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan PT. Adikarya JAYA 2025-09- Sertifikat
48 Gula Halus Indonesia BPJPH ID00410000080820320
Baku Gemilang SEJAHTERA 30 Halal
LESTARI
Toffieco
Perisa Bahan CV. FENNY 2025-04- Sertifikat
49 Pilarose Indonesia BPJPH ID36210000130970221
Cokelat dan Baku BERSAMA 09 Halal
Pewarna
Toffieco
Bahan CV. FENNY 2025-04- Sertifikat
50 Perisa Vanilla Pilarose Indonesia BPJPH ID36210000130970221
Baku BERSAMA 09 Halal
Pasta
Susu Kental
Bahan UD. Sertifikat
51 Manis PT. Indolakto Indonesia BPJPH ID00410000000880120 24-05-19
Baku NUGRAHA Halal
Indomilk
Whipping Bahan PT. New UD. 2026-10- Sertifikat
52 BPJPH ID00410000476250922
Ancor Baku FONTERRA Zealand NUGRAHA 13 Halal
Halaman 16 dari 17
Halaman
 Cream PT. Fonterra
Bahan New UD. 2026-10- Sertifikat
53 Cheese Brands BPJPH ID00410000476250922
Baku Zealand NUGRAHA 13 Halal
Anchor Indonesia
CV. GOTAMA
Bawang Bahan JAYA Sertifikat
55 Indonesia
Goreng Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
CV.
GOTAMA
Bahan Sertifikat
56 Kelapa Indonesia JAYA
Baku Hala
SEJAHTERA
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA 2024-05- Sertifikat
57 Edam Cheese Holland Itali NL Z0051 EEG
Baku SEJAHTERA 31 Halal
LESTARI
CV. GOTAMA
Bahan JAYA Sertifikat
58 Daging Sapi Indonesia
Baku SEJAHTERA Halal
LESTARI
Glaze White Bahan Gandum Mas CV. FENNY 2025-07- Sertifikat
59 Indonesia BPJPH ID00310000095620721
Choco Baku Kencana BERSAMA 30 Halal
dst.

Halaman 17 dari 17
Halaman
 KUISIONER SISTEM JAMINAN HALAL

Berikan tanda centang (✔) pada kolom yang sesuai.

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah perusahaan pemohon sertifikasi adalah distributor (bukan produsen)? √

Jika jawaban pada Poin 1 Ya, apakah perusahaan pemohon satu grup dengan
2 √
produsen?

Apakah perusahaan pemohon melakukan pelabelan ulang (relabeling)

3 √
atau pengemasan ulang (repacking)?

Selain menghasilkan produk yang disertifikasi, apakah pabrik juga

4 √
menghasilkan produk yang tidak disertifikasi?
Jika jawaban pada Poin 4 Ya, apakah ada penggunaan fasilitas produksi dan
5 peralatan pembantu yang sama untuk produk yang disertifikasi dan produk √
yang tidak disertifikasi?

Jika jawaban pada Poin 5 Ya, apakah ada penggunaan bahan dari babi atau
6 √
turunannya?

Halaman 8 dari 17 Halaman

 TIM MANAJEMEN HALAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Komang Wisma , SS

Jabatan : Pemilik Perusahaan
Alamat : Jl. Bypass Ngurah Rai No 99w, Sanure

Dengan ini menunjuk Tim Manajemen Halal :

No Nama Bagian Jabatan dalam TMH

1 Tri Damayanti Supervisor Koordinator*
2 Anggota
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan semestinya.

Denpasar, 11 Januari 2024

I Komang Wisma,SS

Halaman 9 dari 17 Halaman

 SOSIALISASI KEBIJAKAN HALAL

“Kami berkomitmen tinggi untuk menghasilkan produk halal, dengan hanya menggunakan
bahan yang telah disetujui oleh LPPOM MUI Bali dan diproduksi dengan menggunakan
peralatan yang bebas dari bahan haram dan najis. Kami akan mencapainya dengan
membentuk Tim Manajemen Halal dan melaksanakan dengan sungguh-sungguh semua
prosedur operasional”

No Nama Bagian/Divisi Tanda Tangan

10

Halaman 10 dari 17 Halaman

 SURAT PERNYATAAN FASILITAS PRODUKSI
BEBAS DARI UNSUR HARAM DAN NAJIS

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:

Nama : I Komang Wisma,SS

Jabatan dlm Perusahaan : Pemilik perusahaan
Nomor HP : 08113887118
Alamat : Jl. Bypass Ngurah Rai No 99W, Sanur

Menyatakan bahwa fasilitas produksi di perusahaan kami bebas dari unsur-unsur haram dan
najis. Apabila kami melanggar, maka kami siap diberikan sanksi sesuai hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Denpasar, 11 Januari 2024

Materai
10.000

I Komang Wisma,SS
D IA GRA M A LI R PR OSE S PR OD UK S I

Halaman 12 dari 17 Halaman

DE NA H L O K AS I / A LA MA T PER USA HAA N

Halaman 13 dari 17 Halaman

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SERTIFIKASI HALAL ONLINE

! PENDAFTARAN INFO PELANGGAN

• Nama Perusahaan: nama perusahaan yang mengajukan sertifikasi halal, dan akan tercantum
dalam Sertifikat Halal. Format penulisan nama perusahaan yaitu “nama perusahaan,
PT/CV/UD”, misalnya “ Evigo, PT”.
• Alamat: alamat kantor pusat perusahaan yang mengajukan sertifikasi halal, dan akan
tercantum dalam Sertifikat Halal.
• Provinsi: pilih provinsi sesuai dengan alamat perusahaan.
• Penanggungjawab: nama Ketua Tim Manajemen Halal atau Manajemen Puncak di
perusahaan.
• Contact Person: nama personil yang ditunjuk perusahaan untuk komunikasi dengan LPPOM
MUI Bali.
• Login Pelanggan: user name yang digunakan untuk login ke aplikasi Cerol. Saat mengisi
customer login. Jika muncul kalimat “customer login is available” maka user name tersebut
dapat digunakan.
• Password: password yang digunakan untuk login. Password sebaiknya 6 karakter, terdiri atas
kombinasi huruf kecil, huruf besar, dan angka.

! PENDAFTARAN
• LPPOM MUI dan Tanggal Pendaftaran akan otomatis terisi.
• Tipe Pendaftaran: pilih tipe pendaftaran yang akan dilakukan (Industry Pengolahan/ Restoran/
Rumah Potong Hewan/Unggas, Katering, Obat/ Kosmetika).
• Status pendaftaran: pilih status pendaftaran (Baru/Pengembangan/ Perpanjangan).
• Tersedia SJH: beri tanda centang pada kotak yang sesuai.
• No. Pendaftaran Lama: masukkan nomor registrasi yang pertama terdaftar di Cerol untuk
kelompok produk yang sama (sertifikasi pengembangan/perpanjangan).
• No. SH MUI dan Masa Berlaku: masukkan nomor dan masa berlaku Sertifikat Halal
sebelumnya.
• No. Status SJH dan Masa Berlaku: masukkan nomor dan masa berlaku Sertifikat Status SJH
sebelumnya (jika ada). Jika belum ada bisa dicantumkan “-“ .
• Jenis Produk dan Jenis Izin Usaha: pilih jenis produk dan jenis izin usaha.
• Jumlah Karyawan: cantumkan jumlah karyawan perusahaan.
• Kapasitas Produksi: cantumkan kapasitas produksi perusahaan (misalnya 100 kg/hari, 100
porsi/hari, 100 ekor/hari).
• Jenis Pendaftaran: pilih Reguler (pembayaran dilakukan pada setiap registrasi).
• Tipe Pembayaran: pilih cara pembayaran yang akan dilakukan.
• Jenis Kelompok Produk: pilih kelompok produk yang akan disertifikasi.
• Klik Submit untuk mengirimkan data.
Halaman 14 dari 17 Halaman
! PENGISIAN DATA PABRIK (INDUSTRI PENGOLAHAN)
• Isi kolom sesuai dengan data dalam Pendaftaran Info Pelanggan.
• Klik Daftar untuk mengirimkan data.
• Pengisian Data Pabrik hanya dilakukan sekali di awal, sehingga untuk status Pengembangan/
Perpanjangan Produk tanpa penambahan pabrik, tidak perlu menambahkan data pabrik karena
sudah tercatat di system Cerol.
• Jika terdapat kesalahan dalam pengisian data pabrik, klik tombol Edit untuk mengubah data.
• Klik tombol Selanjutnya.

! DAFTAR PRODUK
• Ada dua cara pengisian Data Produk, yaitu cara manual dan import file.
• Cara manual:
⇒ Pilih industri pengolahan yang memproduksi produk yang disertifikasi.
⇒ Pilih Kelompok Produk dan Jenis Produk yang akan disertifikasi.
⇒ Masukkan Nama Produk yang akan disertifikasi. Nama produk mencakup kode
produk jika ada. Khusus produk retail, Nama Produk disesuaikan dengan yang tercantum
dalam dokumen pendaftaran MD di BPOM RI.
⇒ Untuk menambah produk, klik tombol Tambah Baris lalu isikan Nama Produk yang akan
didaftar. Untuk menghapus produk, klik kotak di sebelah kiri produk, kemudian klik
tombol Hapus Baris.
⇒ Jika Nama Produk tidak ingin dilihat oleh masyarakat, klik kotak Tidak Dipublikasikan?
⇒ Klik Proses untuk mengirimkan data.
• Cara import file:
⇒ Unduh template Excel Daftar Produk dengan mengklik Unduh Template, kemudian Save
dengan nama “Produk-Nama Perusahaan-No. Pendaftaran (Contoh: Produk-Evigo-13286)
tanpa mengubah type format file (tetap CSV).
⇒ Buka File CSV. Masukkan semua nama produk pada kolom yang sesuai.
⇒ Kolom “Tidak Dipublikasikan?” diisi dengan “0” jika ingin terlihat, atau “-1” jika tidak
ingin terlihat oleh masyarakat.
⇒ Klik tombol “Choose File” kemudian Import CSV di Cerol. File yang sudah diunggah
otomatis akan masuk ke system.

! DAFTAR BAHAN
• Material Name (Nama Bahan): cantumkan semua nama bahan baku, bahan tambahan, dan
bahan penolong, termasuk bahan-bahan alternative dalam bentuk nama, merk, atau
kode bahan, misalnya Tepung Terigu Cap Bola Dunia, Perisa Leci Cap Jeruk, dll. Khusus
untuk perpanjangan, bahan baku baru dituliskan paling atas dan diberi tanda bintang (*).
Nama Bahan tidak boleh ada karakter %.

Halaman 15 dari 17 Halaman

 • Producer (Produsen): cantumkan nama pabrik yang memproduksi bahan, misalnya PT ABCDE.
Khusus untuk nabati tanpa olahan, misalnya sayuran segar, dapat diisi dengan “petani”.
• Country (Negara): cantumkan nama Negara tempat Pabrik memproduksi bahan.
• Supplier (Pemasok): cantumkan semua Nama Perusahaan pemasok bahan.
• Halal by (Halal Oleh): cantumkan Nama Lembaga penerbit Sertifikat Halal untuk bahan yang
bersangkutan, yaitu MUI atau Lembaga Sertifikasi lain yang diakui MUI.
• Certificate No. (No. SH): cantumkan Nomor Sertifikat Halal untuk bahan yang bersangkutan.
• Valid End (Tgl Exp.): cantumkan tanggal berakhirnya masa berlaku Sertifikat Halal. Penulisan
menggunakan format YYYY-MM-DD, misalnya 30 Desember 2016 ditulis 2016-12-30
• Other Doc. (Dokumen Lain): isikan jenis dokumen lain yang dilampirkan, misalnya flow
process, spesifikasi, MSDS, atau CoA.
• Remarks (Catatan): cantumkan keterangan asal bahan jika tidak didukung oleh Sertifikat Halal
atau dokumen lain (bahan nabati, bahan tambang, bahan kimia), dan atau nomor Surat
Persetujuan penggunaan bahan dari LPPOM MUI untuk produk pengembangan/
perpanjangan(jika ada).

• Kolom Nama Bahan, Pemasok, dan Nama Negara HARUS TERISI.

• Unggah Daftar Bahan dengan Cara Manual:
⇒ Jenis material: bahan baku+pembantu yaitu bahan yang digunakan dalam proses
pembuatan produk dan menjadi bagian dari komposisi produk, sedangkan bahan
penolong yaitu bahan yang digunakan untuk membantu proses produksi tetapi bahan
tersebut tidak menjadi bagian dari komposisi produk.
⇒ Isi kolom daftar bahan. Prosedur pengisian, penambahan, dan penghapusan sama dengan
Daftar Produk.
• Unggah Daftar Bahan dengan cara Import File:
⇒ Isi Daftar Bahan Baku+Tambahan dan Daftar Bahan Penolong dengan file Excel/ CSV
yang berbeda.
⇒ Jenis Material: unggah file Bahan Baku+Penolong dan file Bahan Penolong
⇒ Sumber Data: import File dengan klik Choose File kemudian Import CSV. File akan
otomatis masuk ke dalam system. Ulangi langkah yang sama untuk unggah file Bahan
Penolong.

! MATRIKS PRODUK
• File berupa Word, Excel, atau PDF.
• Klik Choose File, kemudian pilih file Matriks Produk.
• Klik Proses untuk menggunggah file. Jika proses unggah berhasil, pada kolom Status akan
berisi “Uploaded + Nama File Matriks Produk”.

• Klik Selesai jika file sudah terunggah, akan muncul text box bertuliskan “Anda harus mengisi
kuisioner SJH terlebih dahulu untuk menyelesaikan semua proses pendaftaran”. Selanjutnya
klik OK.

Halaman 16 dari 17 Halaman

! KUISIONER SJH
• Berikan tanda centang pada kotak dalam kolom yang sesuai.
• Setelah semua terisi klik Proses, akan muncul text box bertuliskan “Process Customer
Questionaire is Complete”. Selanjutnya klik Ok.

Dengan demikian proses pendaftaran Sertifikasi Halal Online selesai. Anda harus memonitor tahapan-
tahapan berikutnya dan menindaklanjuti apa yang disarankan pada masing-masing proses tersebut
(lihat bagian monitoring), serta melakukan akad sertifikasi (lihat bagian pembayaran akad).

Catatan: Periksa kembali apakah pengisian kuisioner SJH sudah berhasil. Jika belum berhasil, maka
pada menu kuisioner SJH akan kosong, sehingga Anda harus mengisi kembali. Pengisian kembali
Kuisioner SJH dimulai dari menu Upload Dokumen Halal, kemudian klik Selanjutnya, dan Selesai, maka
akan terbuka menu Kuisioner SJH.

Halaman 17 dari 17 Halaman