YAYASAN RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU

RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU

Jl. Jendral A. Yani No. 18 Telp. ( 0342) 801066, 802316, 807802 Fax. (0342) 804284, 806509
e-mail : rskbr@budirahayu.com
www.budirahayu.com
BLITAR - 66111

Nomor : 050.1/H/28/RSKBR/VIII/2017 Blitar, 4 April 2017

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Pengelolaan Limbah B3
Triwulan I Periode bulan Januari – Maret 2017

Kepada Yth.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Jl. Pemuda Soempomo, Lingk. Ngrebo
Gedog – Kota Blitar

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dilaksanakanya pengelolaan

limbah Bahan Berbahaya dan beracun oleh PT PRIA
Mojokerto, maka dengan ini disampaikan Laporan
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode
bulan Januari – Maret 2017 ( Triwulan 1 ) sebagaimana
terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya, di ucapkan terima kasih.

RS Katolik Budi Rahayu

Ka.Bag.Umum dan SDM

Yosep I Wayan Adnyanayasa, S.Si, SE

 YAYASAN RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU
Jl. Jendral A. Yani No. 18 Telp. ( 0342) 801066, 802316, 807802 Fax. (0342) 804284, 806509
e-mail : rskbr@budirahayu.com
www.budirahayu.com
BLITAR - 66111

LAPORAN

PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ( B3 )

PERIODE
JANUARI – MARET 2017
( TRIWULAN 1 )

RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU BLITAR

TAHUN 2017
 YAYASAN RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU
Jl. Jendral A. Yani No. 18 Telp. ( 0342) 801066, 802316, 807802 Fax. (0342) 804284, 806509
e-mail : rskbr@budirahayu.com
www.budirahayu.com
BLITAR - 66111

I. DATA PERUSAHAAN

Nama Rumah Sakit Katolik Budi Rahayu

Perusahaaan
Nama Rumah Sakit Katolik Budi Rahayu
Kegiatan
Jenis Pelayanan Jasa
Kegiatan
Alamat Jl. A Yani No.18
Kel : Kepanjen Kec : Kepanjen Kidul Kota : Blitar
Kidul
Kode Pos : Telf : (0342) 806455 Fax : (0342)
66111 806455
E-mail : yayrsbudirahayu@yahoo.com GPS :
Jenis □ Air Limbah
Limbah □ Emisi sumber tidak bergerak (cerobong)
( Pilih yang □ Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor)
Sesui ) □ Kebisingan
■ Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
□ Limbah padat (sampah)
Perijinan Nama Nomor Tanggal Jenis*
Ijin Lingkungan 660/249/422.105/2008 29/08/2008 UPL-
UKL
Ijin Proses -
Pembuangan
Air Limbah
Ijin TPS 660.1/18/410.115.1/2017 24/02/2017
Limbah B3
Contact Hadi Sayom Telp : 085749378181
Person

*RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL ( tulis salah satu)

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAYAHA DAN BERACUN ( B3 )

No Komponen Nilai Nilai Nilai Nilai Rata Lam-
T1 T2 T3 T4 -rata piran
Persyaratan Teknis
E1 Papan nama & titik koordinat Ada Ada Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
E2 Simbol & Label (Ada (100) / Ada Ada Foto
Tidak ada (0))
E3 Log Book (Ada (100) / Tidak Ada Foto
ada (0))
E4 SOP Penyimpanan (Ada (100) / Ada Doku
Tidak ada (0)) men
SOP
E5 Lampu Penerangan (Ada Ada Foto
(100) / Tidak ada (0))
E6 Pemisah antar jenis LB3 (Ada Ada Foto
(100) / Tidak ada (0))
E7 Alat Pemadam Api Ringan Ada Foto
( APPAR ) (Ada (100) / Tidak
 YAYASAN RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU
Jl. Jendral A. Yani No. 18 Telp. ( 0342) 801066, 802316, 807802 Fax. (0342) 804284, 806509
e-mail : rskbr@budirahayu.com
www.budirahayu.com
BLITAR - 66111

ada (0))
E8 Bak kontrol (Ada (100) / Tidak Tdak Foto
ada (0))
E9 Saluran ceceran limbah B3 Ada Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
E10 Pagar pengaman (Ada (100) / Ada Foto
Tidak ada (0))
E11 Safety shower (Ada (100) / Tdak Foto
Tidak ada (0))
E12 P3K (Ada (100) / Tidak ada (0)) Ada Foto
E13 SOP tanggap darurat (Ada (100) Ada Foto
/ Tidak ada (0))
E14 Gudang peralatan (Ada (100) / Tdak Foto
Tidak ada (0))
E15 House keeping (Ada (100) / Tdak Foto
Tidak ada (0))
E16 Kondisi kemasan limbah B3 Ada Foto
(Ada (100) / Tidak ada (0))
E17 Alas ( palet ) kemasan limbah Ada Foto
B3 (Ada (100) / Tidak ada (0)) Foto
E18 Sistem ventilasi (Ada (100) / Ada Foto
Tidak ada (0))

E19 Ijin TPS (Ada (100) / Tidak ada Ada Sura

(0)) t ijin
TPS
B3

E20 Kontrak kerjasama dengan Iya Dok.

pihan ketiga yang memiliki ijin Kont
untuk pemanfaatan, rak
penimbunan, pengumpul & kerja
pengolah LB3 (Iya (100) / sama
Tidak (0))
E21 Penyerahan kepada pihak Iya Bukt
ketiga (Iya (100) / Tidak (0)) i
Peny
erah
an
E22 Pembuatan neraca LB3 (Iya Tdak Dok.
(100) / Tidak (0)) Nera
ca
LB3
E23 Pencatatan Log Book LB3 Iya Loog
harian (Iya (100) / Tidak (0)) Book
LB3
E24 Pelaporan setiap 3 bulan (Iya Iya
(100) / Tidak (0))

Ket T1 = Triwulan 1 ; T2 = Triwulan 2 ; T3 = Triwulan 3 ; T4 = Triwulan 4

 YAYASAN RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
RUMAH SAKIT KATOLIK BUDI RAHAYU
Jl. Jendral A. Yani No. 18 Telp. ( 0342) 801066, 802316, 807802 Fax. (0342) 804284, 806509
e-mail : rskbr@budirahayu.com
www.budirahayu.com
BLITAR - 66111

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN

BERACUN ( B3 )

No Jenis Limbah Estimasi Realisasi PIHAK KETIGA

(Tercantu Timbunan MoU Nama Tgl. Habis
m dalam ( kg/bln ) (Ada/Ti Pihak MoU
izin) dak) Ketiga
(kg/bln)
1 Abu Kg - Ada PT PRIA 18/12/2017
Insenerator
2 Limbah Medis Kg - Ada PT PRIA 18/12/2017
3 Botol Fial Kg - Ada PT PRIA 18/12/2017

IV. LAMPIRAN

Lampiran 1.Foto dokumentasi

Lampiran 2.Dokumen SOP
Lampiran 3.Surat Ijin TPS Limbah B3
Lampiran 4.Dokumen kontrak kerja sama
Lampiran 5.Bukti penyerahan/ Bukti Manifest
Lampiran 6.Log Book LB3