DOKUMEN LIMBAH MEDIS

(MEDICAL WASTE MANIFEST)

BULAN ……………………………….
NO SUMBER LIMBAH A 337 - 1 A 337 - 1
SAMPAH MEDIS BENDA TAJAM
LIMBAH AMPUL/ VIAL/ KANTONG (SPUIT & JARUM)
MEDIS BOTOL DARAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
 PETUGAS

A 337 - 4 B 107 d B 105 d A 337 - 3 A 337 - 2 A 105 d A 102 d A 111 d

Alat Lab. Ter Bahan Kimia Obat Mengandung Aki / Baterai
kontaminasi Lampu TL Oli Bekas Kadaluarsa Kadaluarsa Merkuri (Hg) Bekas Refrigerant
Tanggal

JUMLAH
 KOP
RUMAH SAKIT/FASYANKES
BULAN …………………….
Petugas :
Jenis Limbah : Limbah B3 Padat
Tgl. Masuk Jumlah LB3
Limbah B3 masuk ke TPS
No Jenis Limbah B3 Sumber Limbah B3

Jumlah Limbah Sebelumya

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

JUMLAH
 BUKU CATATAN LIMBAH MEDIS
(MEDICAL WASTE LOG BOOK

Batas Max. Jumlah LB3 Tgl. Keluar dari Tujuan Bukti Nomor
Penyimpanan s.d Tgl keluar dari TPS TPS LB3 Penyerahan Dokumen
(t=0+365 hr)

Penanggung Jawab
TATAN LIMBAH MEDIS
AL WASTE LOG BOOK)

Sisa Jml LB3 di

TPS (kg)
 NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Nama Perusahaan :
Bidang usaha :
Periode waktu :

I JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH CATATAN :

(TON)
1 Limbah Medis
Limbah Medis Bulan lalu
TOTAL (A)
JUMLAH JENIS DOKUMEN PERIZINAN LIMBAH
(TON) LIMBAH KONTROL
II PERLAKUAN : YANG
DIKELOLA ADA

1. DISIMPAN
2. DIMANFAATKAN
3. DIOLAH
4. DITIMBUN
5. DISERAHKAN KE PIHAK
KE III
6. DIEKSPOR
7. PERLAKUAN LAINNYA
TOTAL (B)
RESIDU (C) TON
JUMLAH LIMBAH YANG
BELUM TERKELOLA** (D) TON

TOTAL JUMLAH LIMBAH TON

YANG TERSISA (C+D)
KINERJA PENGELOLAAN LB3 %
SELAMA PERIODE SKALA
WAKTU PENATAAN

KETERANGAN :
*RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu incenerator, bottom ash dan fly as
pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll

**JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penata

Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,
N

PERIZINAN LIMBAH B3

TIDAK KADALUA
ADA RSA

erator, bottom ash dan fly ash dari

bekas dll

melebihi skala waktu penataan

ada.

Pi
m
pi
na
n
R