Format Log Book

PENCATATAN PENGELOLAAN LIMBAH B3

(LOG BOOK)
PT ……………………

Masuknya Limbah B3 ke TPS Keluarnya Limbah B3 dari TPS

Tanggal Tanggal
Jenis Limbah Sifat Jumlah Jumlah Limbah Tujuan Bukti Nomor
No Masuk Sumber Keluar
B3 Masuk Limbah B3 Limbah B3 (kg) Maksimal Penyimpanan s/d Limbah B3 (kg) Penyerahan Dokumen
tanggal*
1
2
3
4
5
6
7
Total Bulan ……….. s/d …………………
Total di TPS Total Kirim

*Maksimal Penyimpanan sesuai dengan jenis limbah B3 yang dihasilkan dan mengacu kepada
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2014

Pekanbaru, …………………………. 2017

Dibuat oleh

Nama
Jabatan
 Sisa

Sisa LB3 yang

ada di TPS (kg)

………………. 2017
oleh

ma
an
Format Neraca LB3

NERACA LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Waktu :

I Jenis Awal Limbah Jumlah Satuan

1 Ton
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL

Jumlah PERIJINAN LIMBAH B3 DARI KLH

II PERLAKUAN JENIS LIMBAH YANG
(ton) DIKELOLA ADA TIDAK ADA KADALUARSA
1. Disimpan

2. Diserahkan ke pihak ke-3

3. Perlakuan Lainnya
TOTAL
III RESIDU* 0
IV JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** 0
V TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA 0

VI KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE 100%

SKALA WAKTU PENAATAN
Keterangan :
*RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insinerator, bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari
penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll

**JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan

Pekanbaru, ……………….. 2017

Dilaporkan oleh

Nama
Jabatan