Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :
Periode Waktu :

JUMLAH
I JENIS AWAL LIMBAH
(kg/bulan)

1. Aki/baterai bekas 2

2. Kemasan bekas B3 2

3. Minyak pelumas bekas antara lain minyak pelumas bekas hidrolik, 45

mesin, gear, lubrikasi, insulasi, heat transmission, grit chambers,
separator dan/atau campurannya

4. Limbah elektronik termasuk Cathode Ray Tube (CRT), Lampu TL, 1

Printed Circuit Board (PCB), kawat logam
5. 5
Kain majun bekas (used rags) dan yang sejenis
6. Kemasan Bekas Tinta 1

7. Limbah terkontaminasi B3 2

Total 58

II PERLAKUAN: JUMLAH (TON)

1. DISIMPAN

2. DIMANFAATKAN

3. DIOLAH

4. DITIMBUN

5. DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA

6. EKSPOR

7. PERLAKUAN LAINNYA

TOTAL B (-)

RESIDU* C (+)…......... TON

 JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** D (+) …........ TON

TOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA (C+D) …..... TON

{[A-(C+D)]/A*100%} = …....%
KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE

SKALA WAKTU PENATAAN

KETERANGAN

* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash dari pe
oli bekas dll

** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan
 PT. BUMI WALI SENTOSA AGUNG
PERTAMBANGAN DOLOMIT
PERIODE 1
CATATAN:

JENIS LIMBAH YANG PERSETUJUAN LINGKUNGAN

DIKELOLA ADA TIDAK ADA
1 …............
2 …........... Dst
1 …............
2 …........... Dst
1 …............
2 …........... Dst
1 …............
2 …........... Dst
1 …............
2 …........... Dst
1 …............
2 …........... Dst
1 …............
2 …........... Dst

........ TON
 ........ TON

…..... TON

D)]/A*100%} = …....%

bottom ash dan atau fly ash dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari penyimpanan

bihi skala waktu penataan

Nama
BidangPerusahaan
Usaha ::
Periode Waktu :

I
1.
2.

II
* RESIDU adalah jumlah lim
KETERANGAN
perlakuan seperti abu insene
dari pemanfaatan sludge oil
penyimpanan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG
limbah yang disimpan melebi
Nama
BidangPerusahaan
Usaha :: PT. TANJUNG AGASTYA P
Periode Waktu PENGGALIAN BATU GAMPI
JENIS : PERIODE 1
AWAL CATATAN:
Minyak JUMLA
LIMBAH -
pelumas H (TON)
Kemasan
bekas B-

TOTAL JENIS
A (+)
LIMBAH
YANG
PERSETUJUAN LINGKUNGAN
DIKELO
PERLAKUJUMLAH LA ADA TIDAK ADA
1. DISIMPAN 1 …............
2 …........... Dst
2. DIMANFAATKA1 …............
2 …........... Dst
3. DIOLAH 1 …............
2 …........... Dst
4. DITIMBUN 1 …............
2 …........... Dst

5.
DISERA
HKAN 1 …............
KE
PIHAK
KETIGA
2 …........... Dst
6. EKSPOR 1 …............
2 …........... Dst
7. PERLAKUAN L 1 …............
2 …........... Dst

TOTAL B (-)

RESIDU* C (+)…......... TON

JUMLA
H
LIMBAH
YANG D (+) …........ TON
BELUM
TERKEL
TOTAL
OLA**
JUMLA
H
KINERJ (C+D) …..... TON
LIMBAH
A
YANG
PENGEL
TERSISA
OLAAN {[A-(C+D)]/A*100%} = …....%
LB3
SELAM
A
PERIOD
E
 SKALA W
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses
KETERANGAN
perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash dan atau fly ash
dari pemanfaatan sludge oil di boiler, residu dari
penyimpanan oli bekas dll
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah
limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan
 KELUARNYA LIMBAH B3
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TEMPAT PENYIMPANAN
PENYIMPAN
Sumber Jumlah Maksimal penyimpanan Tanggal
Jenis Limbah Keluar
No Tanggal Limbah Limbah s/d tanggal: (t=0 + 90 hr)
B3 Masuk Limbah
B3 B3 Masuk atau *(t=0 + 365 hari)
(A) (B) (C) (D) (E) (F) (G)
KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TEMPAT
SISA
PENYIMPANAN
Sisa Limbah B3
Bukti yang ada di
Jumlah Tujuan
Nomor Tempat
Limbah B3 Penyerahan
Dokumen Penyimpanan
(H) (I) (J) (K)

…., 20….
(Paraf Petugas)