Nama Perusahaan :

Bidang Usaha :
Periode Waktu :

JUMLAH
I JENIS AWAL LIMBAH (Kg)

TOTAL A(+)

JUMLAH
II PERLAKUAN (Kg)

1. DIHASILKAN

2. DISIMPAN

3.DISERAHKAN KE
PIHAK KE-3

4. PERLAKUAN
LAINNYA

TOTAL B(-)
RESIDU* C(+)…............Kg
JUMLAH LIMBAH
BELUM TERKELOLA** D (+)…...........Kg
TOTAL JUMLAH
LIMBAH TERSISA (C+D)…..........Kg
 KINERJA
PENGELOLAAN LB3
DALAM PERIODE {[A-(C+D)]/A} * 100%}=…..............
SKALA WAKTU
TERTENTU

Keterangan:
* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti a
pemanfaatan Sludge Oil di Boiler , residu dari penyimpanan dan pengum
** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah
 Catatan :
….........................................................................................................
….........................................................................................................

PERSETUJUAN TEKNIS DAN SLO

JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA LIMBAH B3 DARI DLHK
TIDAK
ADA ADA KADALUARSA
1. AKI / BATERAI BEKAS
2. KEMASAN BEKAS B3
3. LAMPU TL/PCB
4. FILTER BEKAS
5.KAIN MAJUN BEKAS

1. AKI / BATERAI BEKAS

2. KEMASAN BEKAS B3
3. LAMPU TL/PCB
4. FILTER BEKAS
5.KAIN MAJUN BEKAS

1. AKI / BATERAI BEKAS

2. KEMASAN BEKAS B3
3. LAMPU TL/PCB
4. FILTER BEKAS
5.KAIN MAJUN BEKAS

1…......................
2…...................

-)
+)…............Kg

(+)…...........Kg

+D)…..........Kg
A-(C+D)]/A} * 100%}=…......................%

rsisa dari proses perlakuan seperti abu insenerator, bottom ash, dan atau fly ash dari
residu dari penyimpanan dan pengumpulan oli bekas dll
LUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penataan