BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini ……..Tanggal ….. Bulan ………….
Tahun ….

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima berkas/barang dari PIHAK PERTAMA berupa SIP Asli Dokter
a/n :

1. dr. Aryuni Mas’udah, Sp.A

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing masing belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan baik, semenjak penandatanganan
berita acara ini, dengan begitu barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA..

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(………………………..) (………………………..)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini ……..Tanggal ….. Bulan ………….
Tahun ….

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima berkas/barang dari PIHAK PERTAMA berupa berkas a/n :

1. Sdr. Netty Siagian

2. Sdr. Polber Sihotang
3. Sdr. Satahi Sihotang
4. Sdr. Junjungan Siagian
5. Sdr. Mula Sihotang
6. Sdr. Herlina Sihotang

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing masing belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan baik, semenjak penandatanganan
berita acara ini, dengan begitu barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA..

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(………………………..) (………………………..)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Pada hari ini ……..Tanggal ….. Bulan ………….
Tahun ….

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima berkas/barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

1. Surat Permohonan Perpanjangan Kerasama dengan BPJS

2. Tambahan syarat- sayarat Administrasi kerjasama untuk Obat Penyakit Kronis
(STR,STRTTK,SIPA dan IFRS )

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diadakan oleh masing masing belah pihak,
adapun barang-barang tersebut dalam kondisi normal dan baik, semenjak penandatanganan
berita acara ini, dengan begitu barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA..

Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(………………………..) (………………………..)