Jakarta, 10 Oktober 2016

Nomor : 194/Ka.RSIA-DT/X/2016 Kepada BPTSP

Lampiran : Yth ; Kepala Provinsi DKI Jakarta
Perihal : Permohonan Izin Pemanfaatan di
Sumur Pantek Air Tanah Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Fachruddin, SpOG

Bertindak untuk atas nama : Perusahaan
(Instansi/Perusahaan/Perorangan) :
Nama Gedung : RSIA Duren Tiga
Nomor Telephone/No. Fax : 021 – 7993817 – 7941843 / 021 – 7901050

Bersama ini kami sampaikan 1 (satu) berkas dan persyaratan yang diperlukan dalam
mengajukan permohonan mendapatkan Izin Pemanfaatan Sumur Pantek Air Tanah sebagaimana data
(terlampir) dengan alamat :

Alamat/Lokasi/RT/RW : Jln. Duren Tiga Raya No. 5 RT. 001 RW. 001
Kelurahan : Pancoran
Kecamatan : Pancoran
Kotamadya/Kode Pos : Jakarta Selatan / 12780
Sumur Bork e : 1 ( Satu )
Novak/Reg : SAS 09 / 2372
Gol. Tarif : RS Swasta/Poliklinik/Lab/Prak. Dokter - Niaga kecil/D
Luas : 20 m3 / hari

Dengan rencana pemakaian air tanah sebanyak 300 ( tiga ratus ) m3 / bulan dalam perkiraan
sebelum meter air terpasang.
Air tanah yang dimaksudkan akan digunakan untuk kebutuhan pelayanan rumah sakit, perlu diketahui
bahwa kami :

Sudah / belum *) memiliki sumur pantek untuk keperluan yang sama

Menjadi pelanggan Air PAM Jaya, akan tetapi masih belum dapat mencukupi kebutuhan

Belum menjadi pelanggan PAM Jaya karena belum ada jaringan pipa PAM Jaya

Apabila kami melanggar/tidak mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku kami bersedia dikenakan
sanksi.
Demikian permohonan kami atas perhatian serta persetujuannya diucapkan terimakasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

dr. Fachruddin, SpOG

Kepala RSIA