Blangko 01 - Oa

USULAN DAN KEPUTUSAN LUAS TANAM PER PETAK TERSIER

Daerah Irigasi : ………….. Nama Org. P3A

No. Kode DI : ………….. Nama Org.GP3A
Total Luas Sawah Irigasi :.....….…ha Nama Petak Tersier
Luas Sawah/Petak Tersier
Juru Pengairan
Kecamatan
Kabupaten

Periode Masa Tanam (MT) : Tahun 20………./20……….

MT. 1 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….

MT. 2 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….
MT. 3 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….

1) Usulan unitP3A/GP3A (ha) *2) 2) Keputusan Komisi Irigasi

Jenis Tanaman & Lain-lain
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2
1 2 3 4 5 6
Padi
Telah ada
Tebu
Akan ditanam
Palawija
Keperluan lain
Bera
Luas sawah irigasi
Golongan Tanam
Tgl. Pengolahan Tanah
Tgl ………………. 20.…….. Tgl ………………. 20.…….. Tgl ………………. 20.……..
Ketua P3A *4) Ketua GP3A/IP3A *5) Juru Pengairan *6)
…………………………… …………………………… ……………………………
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama : Nama :

NIP :

Laporan Tahunan : Sebagai usulan IP3A/GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi

Dibuat sebelum MT. 1 dimulai
Mantri/Juru Ranting/Pengamat
 Blangko 01 - Oa

: ………………
: ………………
: ………………
: ………...…ha
: ………………
: ………………
: ………………

usan Komisi Irigasi *3)

MT3
7

Tgl ………………. 20.……..

u Pengairan *6)
……………………
anda tangan :
 Blangko 01 - Oa
USULAN DAN KEPUTUSAN LUAS TANAM PER PETAK TERSIER

Daerah Irigasi : ………….. Nama Org. IP3A : ………………

No. Kode DI : ………….. Nama Org.GP3A : ………………
Total Luas Sawah Irigasi :.....….…ha Nama Petak Tersier : ………………
Luas Sawah/Petak Tersier : ………...…ha
Juru Pengairan : ………………
Kecamatan : ………………
Kabupaten : ………………

Periode Masa Tanam (MT) : Tahun 20………./20……….

MT. 1 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….

MT. 2 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….
MT. 3 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….

1) Usulan IP/GP3A (ha) *2) 2) Keputusan Komisi Irigasi *3)

Jenis Tanaman & Lain-lain
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3
1 2 3 4 5 6 7
Padi
Telah ada
Tebu
Akan ditanam
Palawija
Keperluan lain
Bero
Luas sawah irigasi
Golongan Tanam XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Tgl. Pengolahan Tanah XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Tgl ………………. 20.…….. Tgl ………………. 20.…….. Tgl ………………. 20.……..
Ketua P3A *4) Ketua GP3A/ P3A *5) Juru Pengairan *6)
…………………………… …………………………… ……………………………
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama : Nama :

NIP :

Laporan Tahunan : Sebagai usulan IP3A/GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi

Dibuat sebelum MT. 1 dimulai
Mantri/Juru Ranting/Pengamat
 Blangko 01 - O

USULAN DAN KEPUTUSAN LUAS TANAM PER DAERAH IRIGASI *1)

Daerah Irigasi : ………….. Nama Org. IP3A/GP3A : ………………

No. Kode DI : ………….. Ranting/Pengamat/UPTD : ………………
Total Luas Sawah Irigasi :.....….…ha Luas Sawah Pemb. Pelaks. OP : ………...…ha
Kecamatan : ………………
Kabupaten : ………………

Periode Masa Tanam (MT) : Tahun 20………./20……….

MT. 1 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….

MT. 2 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….
MT. 3 : Bln ……………….20…….. s/d Bln …………………….. 20……….

1) Usulan IP/GP3A (ha) *2) 2) Keputusan Komisi Irigasi *3)

Jenis Tanaman & Lain-lain
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3
1 2 3 4 5 6 7
Padi
Telah ada
Tebu
Akan ditanam
Palawija
Keperluan lain
Bero
Luas sawah irigasi
Golongan Tanam XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Tgl. Pengolahan Tanah XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Tgl ………………. 20.…….. Tgl ………………. 20.……..
Ketua IP3A/GP3A *4) Mantri *5)
…………………………… ……………………………
Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :
NIP :

Laporan Tahunan : Sebagai usulan IP3A/GP3A dan Keputusan Komisi Irigasi

Dibuat sebelum MT. 1 dimulai
Mantri/Juru Ranting/Pengamat
 RENCANA TANAM PER KEMANTREN/KEJURON PER MASA TANAM *1) Blangko 02 - O
Daerah Irigasi : …………….. Luas Sawah Wil. Ranting/Pengamat : …………ha
No. Kode DI : …………….. Kabupaten : …………
Total Luas Sawah Irigasi : ………..……ha

Periode Masa Tanam MT 1 MT 2 MT 3 *2) : Bulan ………………… 20…… s/d bulan …………….. 20...

Luas 1) Usulan IP3A / GP3A *3) 2) Kutipan Keputusan Komisi Irigasi *4)
Sawah Tebu Tebu Pemberian Air
No Nama Wil. Kerja Mantri/Juru Kecamatan Padi Palawija Lain-lain Bero Jumlah Padi Palawija Lain-lain Bero Jumlah
Irigasi Ada YAD Ada YAD Golongan Mulai Selesai
(ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) (ha) Tgl. Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Jumlah Areal Kerja Balai PSDA XXXXXXXX XXXX XXXXX XXXXX

Tgl……………… 20………
Laporan Tahunan :
- Dibuat srbelum MT. 1 dimulai Mengetahui,
- Data dihimpun dari Blangko 01 - O Kasi OP Wilayah Kabupaten Ranting/Pengamat
- Kasi OP Kab. Membubuhkan paraf pada klausul Mengetahui ..................... .....................
Tanda tangan : Tanda tangan :

Ranting/Pengamat Kasi OP Kabupaten

Kasi OP UPTD Prov.
 KUTIPAN LAMPIRAN KEPUTUSAN KOMISI IRIGASI MENGENAI RENCANA TATA TANAM Blangko 03 - O
PER DAERAH IRIGASI
Daerah Irigasi : …………….. Meliputi : Pengamat/Ranting : = ha
No. Kode DI : …………….. Pengamat/Ranting : = ha
Total Luas Sawah Irigasi : ………..……ha Pengamat/Ranting : = ha
Pengamat/Ranting : = ha
BPKIW : …………….. Jumlah = ha

Periode Masa Tanam : Tahun 20………/20………

Pemberian Air
Padi (ha) Palawija (ha) Tebu (ha) Keperluan lain (ha) Jumlah Luas
Nama Wil. Kerja Pengamat/ Luas Sawah
No Nama Wil. Kerja Mantri/Juru (MT1+MT2+M Golongan Mulai Selesai
Ranting/UPTD
MT1 MT2 MT3 MT1 MT2 MT3 Ada YAD MT1 MT2 MT3 T3) (ha)
(ha) Tgl. Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah
Tgl……………… 20………
Laporan Tahunan :
- Dibuat srbelum MT. 1 dimulai Kasubdin /Ka Dinas Pengairan Kabupaten
- Data dikutip dari Lampiran Keputusan Komisi Irigasi Kabupaten .....................
- Kasi OP Kabupaten membubuhkan paraf pada Tanda tangan Kasubdin/Ka Dinas Pengairan Kabupaten Tanda tangan :

Kasubdin /Ka Dinas Pengairan Kasi OP UPTD Prov.

Balai WS
Kabupaten/Balai PSDA Ranting/Pengamat Nama :
Mantri/Juru NIP :
 LAPORAN KEADAAN AIR DAN TANAMAN PADA PETAK TERSiER

Daerah Irigasi : ……………………. Nama Petak Tersie: : ……………………………buah

Nomor Kode DI : ……………………. Luas Sawah Petak Tersier : ……………………………ha
Total Luas Sawah Irigasi : ………………….ha
Kabupaten : ……………………. Periode Pemberian Air Tgl. = s/d 15 1
.. s/d 16
Bagian Pelaks. Kegiatan : …………………….

Masa Tanam : MT.1 MT.2 MT.3 Bulan ………………… 20…… s/d bulan …………….. 20...

1. Keputusan Target Areal Tanam (dari Blangko 01)

Padi : ………..…..ha
Tebu Muda : ………..…..ha
Tebu Tua : ………..…..ha
Palawija : ………..…..ha
Lain-lain : ………..…..ha
Jumlah Tanaman : ………..…..ha Bero : ……..………ha

2. Usulan dan Realisasi Luas Tanam (ha)

No Realisasi Luas Tanam s/d saat Lap. dibuat Usulan Luas Tanam pada Periode Tersebut
Jenis Areal (ha) Jenis Tanaman
1 2.1 2.2 3.1
2.1 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Padi Rendeng/Padi Gadu Izin :
Padi MT.1 a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Padi MT.2 b) Pertumbuhan
Padi MT.3 c) Panen
2.2 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Tebu :
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Tebu Muda b) Tebu Muda
Tebu Tua c) Tebu Tua
2.3 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Palawija :
Palawija MT.1 a) Yang perlu banyak air
Palawija MT.2 b) Yang perlu sedikit air
Palawija MT.3
2.4 Gadu Tidak Izin MT.2 Gadu Tidak Izin :
Gadu Tidak Izin MT.3
2.5 Lain-lain Lain-lain keperluan
2.6 Bero Bero
2.7 Jum : (L Sawah Irigasi) Jum : (L Sawah Irigasi)

Keadaan air Irigasi di Petak Tersier berlebihan cukup kurang

Kerusakan Tanaman (ha) Genangan/

Tanaman Kekeringan
Kebanjiran
Padi
Tebu
Palawija

Mengetahui, ……………………., ………… 20….

Mantri IP3A/GP3A P3A
 ................. ................. .................
Tanda tangan : Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama : Nama :

NIP :

Laporan Setengah Bulanan : P3a -------->Mantri/Juru ------> Ranting/Pengamat

ERSiER

………………………buah
………………………ha

bln …………… 20…

pada Periode Tersebut

Areal (ha) Jumlah
3.2 3.3
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

……., ………… 20….

 LAPORAN KEADAAN AIR DAN TANAMAN PADA MANTRI / JURU

Daerah Irigasi : ……………………. Jumlah Petak Tersi: : ……………………………buah

Nomor Kode DI : ……………………. Luas Sawah Mantri / Juru : ……………………………ha
Total Luas Sawah Irigasi : ………………….ha
Kabupaten : ……………………. Periode Pemberian Air Tgl. = s/d 15 1
.. s/d 16
Bagian Pelaks. Kegiatan : …………………….

Masa Tanam : MT.1 MT.2 MT.3 Bulan ………………… 20…… s/d bulan …………….. 20...

1. Keputusan Target Areal Tanam (dari Blangko 01)

Padi : ………..…..ha
Tebu Muda : ………..…..ha
Tebu Tua : ………..…..ha
Palawija : ………..…..ha
Lain-lain : ………..…..ha
Jumlah Tanaman : ………..…..ha Bero : ……..………ha

2. Usulan dan Realisasi Luas Tanam (ha)

No Realisasi Luas Tanam s/d saat Lap. dibuat Usulan Luas Tanam pada Periode Tersebut
Jenis Areal (ha) Jenis Tanaman
1 2.1 2.2 3.1
2.1 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Padi Rendeng/Padi Gadu Izin :
Padi MT.1 a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Padi MT.2 b) Pertumbuhan
Padi MT.3 c) Panen
2.2 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Tebu :
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Tebu Muda b) Tebu Muda
Tebu Tua c) Tebu Tua
2.3 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Palawija :
Palawija MT.1 a) Yang perlu banyak air
Palawija MT.2 b) Yang perlu sedikit air
Palawija MT.3
2.4 Gadu Tidak Izin MT.2 Gadu Tidak Izin :
Gadu Tidak Izin MT.3
2.5 Panen
2.6 Garap
2.7 Bero
2.8 Jum : (L Sawah Irigasi) Jum : (L Sawah Irigasi)

Keadaan air Irigasi di Petak Tersier berlebihan cukup kurang

Kerusakan Tanaman (ha) Genangan/

Tanaman Kekeringan
Kebanjiran
Padi
Tebu
Palawija

Mengetahui, ……………………., ………… 20….

 Ranting/Pengamat Mantri
................. .................
Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :

Laporan Setengah Bulanan : Mantri/Juru ------> Ranting/Pengamat -----> Kasi OP Irigasi Kabupaten -----> Kasi OP UPT Prov -----> Balai WS
 Blangko 04 - Oa
/ JURU

………………………buah
………………………ha

bln …………… 20…

pada Periode Tersebut

Areal (ha) Jumlah
3.2 3.3
xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

……., ………… 20….

si OP UPT Prov -----> Balai WS
 Blangko 04 - O
LAPORAN KEADAAN AIR DAN TANAMAN PADA MANTRI / JURU

Daerah Irigasi : ……………………. Jumlah Petak Tersi: : ……………………………buah

Nomor Kode DI : ……………………. Luas Sawah Mantri / Juru : ……………………………ha
Total Luas Sawah Irigasi : ………………….ha
Kabupaten : ……………………. Periode Pemberian Air Tgl. = s/d 15 1 bln …………… 20…
.. s/d 16
Bagian Pelaks. Kegiatan : …………………….

Masa Tanam : MT.1 MT.2 MT.3 Bulan ………………… 20…… s/d bulan …………….. 20...

1. Keputusan Target Areal Tanam (dari Blangko 01)

Padi : ………..…..ha
Tebu Muda : ………..…..ha
Tebu Tua : ………..…..ha
Palawija : ………..…..ha
Lain-lain : ………..…..ha
Jumlah Tanaman : ………..…..ha Bero : ……..………ha

2. Usulan dan Realisasi Luas Tanam (ha)

No Realisasi Luas Tanam s/d saat Lap. dibuat Usulan Luas Tanam pada Periode Tersebut
Jenis Areal (ha) Jenis Tanaman Areal (ha) Jumlah
1 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3
2.1 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Padi Rendeng/Padi Gadu Izin : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
Padi MT.1 a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Padi MT.2 b) Pertumbuhan
Padi MT.3 c) Panen
2.2 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Tebu : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx a) Pengolahan Tanah + Persemaian
Tebu Muda b) Tebu Muda
Tebu Tua c) Tebu Tua
2.3 xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx Palawija : xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx
Palawija MT.1 a) Yang perlu banyak air
Palawija MT.2 b) Yang perlu sedikit air
Palawija MT.3
2.4 Gadu Tidak Izin MT.2 Gadu Tidak Izin :
Gadu Tidak Izin MT.3
2.5 Lain-lain Lain-lain keperluan
2.6 Bero Bero
2.7 Jum : (L Sawah Irigasi) Jumlah : (Luas Sawah Irigasi) xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx

Keadaan air Irigasi di Petak Tersier berlebihan cukup kurang

Kerusakan Tanaman (ha) Genangan/

Tanaman Kekeringan
Kebanjiran
Padi
Tebu
Palawija

Mengetahui, ……………………., ………… 20….

Ranting/Pengamat Mantri
................. .................
Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :

Laporan Setengah Bulanan : Mantri/Juru ------> Ranting/Pengamat -----> Kasi OP Irigasi Kabupaten -----> Kasi OP UPT Prov -----> Balai WS
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI PETAK TERSIER

Daerah Irigasi : ……………..

No. Kode DI : ……………..
Total Luas Sawah Irigasi DI : ………..……ha
Kabupaten : ……………..
Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………..

Masa Tanam : MT.1/MT.2/MT.3 Bulan ………………… 20…. s/d ….………….. 20...

Petak Tersier Petak Tersier Petak Tersier Petak Tersier Petak Tersier
Satuan keb. Air di …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
Sawah (l/dt/ha)
Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan
No Uraian/Bab
Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di
Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah
MT1 MT2/MT3
(ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det)
1 2 3.1 3.2 4 5=(3.1x4) 6 7=(3.1x6) 8 9=(3.1x8) 10 11=(3.1x10) 12 13=(3.1x12)

1 Padi Rendeng/Padi gadu Izin

a) Pengolahan tanah + persemaian 1.250
b) Pertumbuhan / Pemasakan 0.725
c) Panen 0

2 Tebu
a) Pengolahan tanah + persemaian 0.850
b) Tebu Muda (MT.1) 0.360
c) Tebu Tua (MT.2) 0.125

3 Palawija
a) Yang perlu banyak air 0.30
b) Yang perlu sedikit air 0.20

4 Gadu tanpa izin

5 lain-lain

6 jumlah di Sawah (l/det)

7 Faktor Tersier xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

8 Kebutuhan air di pintu tersier xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

9 Kerusakan tanaman (banjir/kering) xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx
(dibuat setiap 15 hari)
10 Tanda tangan IP3A/GP3A xxxxxx

PENJELASAN :
1. Usulan luas tanam dikutip dari buku catatan IP3A/GP3A

Laporan Setengah Bulanan : Mantri/Juru ----> IP3A/GP3A

Juru Pengairan ----> Balai PSDA
TERSIER

Periode Pemberian Air Tgl. = s/d 15 1 bln …………… 20…

.. s/d 16
Petak Tersier Petak Tersier Petak Tersier Petak Tersier Petak Tersier
…………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan
Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di
Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah
(ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det)
14 15=(3.1x14) 16 17=(3.1x16) 18 19=(3.1x18) 20 21=(3.1x20) 22 23=(3.1x22)

xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

…………………., …………20…

Juru Pengairan .........................

Tanda tangan :

Nama :
NIP :
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI PINTU PENGAMBILAN Blangko 05 - O
Daerah Irigasi : ……………..
No. Kode DI : ……………..
Total Luas Sawah Irigasi DI : ………..……ha
Kabupaten : ……………..
Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………..
s/d 15 1
Periode Pemberian Air Tgl. = .. s/d 16 bln …………… 20…
Masa Tanam : MT.1/MT.2/MT.3 Bulan ………………… 20…. s/d ….………….. 20...
Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron Kemantren/Kejuron
Satuan keb. Air di …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
Sawah (l/dt/ha)
Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan Usulan Kebutuhan
No Uraian/Bab
Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di Luas air di
Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah Tanam sawah
MT1 MT2/MT3
(ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det) (ha) (l/det)
1 2 3.1 3.2 4 5=(3.1x4) 6 7=(3.1x6) 8 9=(3.1x8) 10 11=(3.1x10) 12 13=(3.1x12) 14 15=(3.1x14) 16 17=(3.1x16) 18 19=(3.1x18) 20 21=(3.1x20) 22 23=(3.1x22)

1 Padi Rendeng/Padi gadu Izin

a) Pengolahan tanah + persemaian 1.250
b) Pertumbuhan / Pemasakan 0.725
c) Panen 0

2 Tebu
a) Pengolahan tanah + persemaian 0.850
b) Tebu Muda (MT.1) 0.360
c) Tebu Tua (MT.2) 0.125

3 Palawija
a) Yang perlu banyak air 0.30
b) Yang perlu sedikit air 0.20

4 Gadu tanpa izin

5 lain-lain

6 jumlah di Sawah (l/det)

7 Faktor Tersier xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

8 Kebutuhan air di pintu tersier xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx

9 Kerusakan tanaman (banjir/kering) xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx xxxxxx
(dibuat setiap 15 hari)
10 Tanda tangan IP3A/GP3A xxxxxx

PENJELASAN : …………………., …………20…

1. Usulan luas tanam dikutip dari buku catatan IP3A/GP3A Pelaksana OP Irigasi
....................
Laporan Setengah Bulanan : Ranting/Pengamat/UPTD ----> Mantri/Juru Tanda tangan :
Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP Kab.
Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP UPT Prov.
Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP Balai WS
Jabatan Dinas :

Nama :
NIP :
 PENCATATAN DEBIT SALURAN Blangko 06 - O
Daerah Irigasi : …………….. Nama Daerah Ranting/Pengamat : ………………
No. Kode DI : …………….. Nama Daerah Mantri/Juru : ………………
Total Luas Sawah Irigasi DI : ………..……ha Luas Sawah Mantri/Juru : ………………ha
Kabupaten : ……………..
Bagian Pelaksana Kegiatan : …………….. Bulan : ……………….. 20…

Debit Rata- Cara Pengukuran Debit

Debit (l/det) pada tanggal Jumlah rata Kondisi Alat Ukur
Nama Bangunan Kontrol
No Debit Setengah *3)
(Bagi/Bagi Sadap/Sadap)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (l/det) Bulanan
(l/det) a b Baik Rusak
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mengetahui, …………………., …………20…

Ranting/Pengamat/UPTD Mantri/Juru
.................... ....................
Tanda tangan : Tanda tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :

Laporan Setengah Bulanan : Mantri/Juru ----> Ranting/Pengamat

Mantri/Juru ----> Kasi OP Irigasi Kab.
Mantri/Juru ----> Kasi OP Irigasi UPT Prov.
Mantri/Juru ----> Balai WS
 RENCANA KEBUTUHAN AIR DI JARINGAN UTAMA
Blangko 07 - O
DAN PENETAPAN PEMBERIAN AIR

Daerah Irigasi : …………….. Nama Wil Kerja Ranting/Pengamat : ………….

No. Kode DI : …………….. Luas Areal kerja Mantri : ………….ha
Total Luas Sawah Irigasi DI : ………..……ha Jumlah Petak Tersier : ………….buah
Kabupaten : ……………..
Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………..
Periode Pemberian Air tanggal = s/d 15 1 bln …………… 20…
.. s/d 16

Realisasi debit pada

Luas periode sebelumnya Usulan luas Rencana kebutuhan air periode pembagian air tersebut (l/det)
Nama Wilayah Kerja Sawah (l/det) tanam pada Debit diberikan
No.
Mantri/Juru irigasi Debit pada periode ini (l/det)
(ha) Debit Rata- (ha) Keb. air di pintu Kebutuhan air Q hilang di sal. Kebutuhan air di
akhir Debit suplesi (Qs)
rata tersier (Qt) lain-lain (Ql) induk/sek (Qh) Bang. Bagi (Qb)
periode
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=(7+8+9+10) 12

K - ditetapkan

PENJELASAN : …………………., …………20…

1 Kolom 9 adalah kehilangan air di saluran (dari Blangko 06-O) Ranting/Pengamat
2 Kolom 11 = (7) + (8) + (9) - (10) ....................
3 Kolom 12 = (7) x K + (8) + (9) - (10) Tanda tangan :
4 Penetapan nilai K diambil dari Blangko 09-O
5 Kolom 12 apabila debit yang diberikan lebih kecil 20 l/det
maka diberikan debit minimum yang dapat diukur

Laporan Setengah Bulanan : Ranting/Pengamat/UPTD ----> Mantri/Juru

Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP Irigasi Kab. Nama :
Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP UPT Prov. NIP :
Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP Balai WS
 PENCATATAN DEBIT BANGUNAN PENGAMBILAN / Blangko 08 - O
PENCATATAN DEBIT SUNGAI

Sungai : …………….. Kabupaten : ………….

Bendung : …………….. Ranting/Pengamat : ………….ha
Daerah Irigasi : …………….. Bag. Pelaks. Kegiatan : ………….buah
Total Luas sawah Irigasi : ………..……ha
Periode Pemberian Air tanggal = s/d 15 1 bln …………… 20…
.. s/d 16
Debit Limpas bendung Debit Pintu MasukPengambilan Debit Sungai
Debit Sungai
Tanggal H Q Kanan Kiri Rata-rata 5
(l/det)
(cm) (l/det) H (cm) Q (l/det) H (cm) Q (l/det) harian (l/det)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 16

2 17

3 18

4 19

5 20

6 21

7 22

8 23

9 24

10 25

11 26

12 27

13 28

14 29

15 30

31

…………………., …………20…

Penjelasan : Ranting/Pengamat Petugas Operasi Bendung

1. Pencatatan debit dilakukan tiap .................... ....................
pukul 08.00 Tanda tangan : Tanda tangan :
2. Perhitungan kolom 8 dan 9 oleh
Pembantu Pelaksana OP

Nama : Nama :
NIP : NIP :

Laporan Setengah Bulanan : Mantri/Juru ----> Ranting/Pengamat

Mantri/Juru ----> Kasi OP Irigasi Kab.
Mantri/Juru ----> Kasi OP Irigasi UPT Prov.
Mantri/Juru ----> Balai WS
 PERHITUNGAN FAKTOR K Blangko 09 - O

Daerah Irigasi : …………… Mantri/Juru Pengairan : ………….

No. Kode DI : …………… Ranting/Pengamat : ………….
Total Luas DI : ……………ha Kabupaten : ………….
Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………
Periode Pemberian Air tanggal = s/d 15 1 bln …………… 20…
.. s/d 16

1. Debit diperlukan (dari blangko 07-O) 2. Debit Tersedia (dari blangko 08-O) **)
Q rata-rata
No Kode Debit Jumlah (l/det)
No Jumlah Faktor K
Tanggal
1.1 Qt Di Pintu Tersier (m3/det) (K1/K2/K3…)
1.2 Ql Kep. Lain-lain
1.3 Qh Hilang (+)
Jumlah :
1.4 Qs
Suplesi : (-)
1.5 Qb Di Bendung (a) (b)

3. Debit Dialirkan
Neraca Debit Dialirkan (Qa) Batas Normal
Debit (l/det) (l/det) (l/det) Debit
Tersedia (Qrs) (b) Q 100% Saluran
Diperlukan (Qb) (a) Q 70% Saluran

4. Perhitungan Faktor K
Debit Total Debit
No Kode
(l/det) (l/det)
4.1 Qa
(c)
4.2 Qs
4.3 Ql
(d)
4.4 Qh
4.5 Selisih = (c) - (d)
4.6 Qt
4.5
Faktor - K =
4.6

Penjelasan : …………………., …………20…

1. Rumus Faktor - K :
(Q dialirkan + Qs) - (Ql + Qh) Ranting/Pengamat
K=
Qt ....................
Tanda tangan :
**) Debit tersedia diperoleh dari :
- Q rata-rata setengah bulanan
- Q rata-rata 5 harian terakhir
- Q pada tanggal 15 dan atau 30/31 masing-masing periode
Q 100% Saluran = Debit Desain 100% rencana terakhir Nama :
Q 70% Saluran = Debit 70% desain rencana terakhir NIP :

Laporan Setengah Bulanan : Ranting/Pengamat ----> Mantri/Juru

Ranting/Pengamat ----> Kasi OP Irigasi Kab.
Ranting/Pengamat ----> Kasi OP Irigasi UPT Prov.
Ranting/Pengamat ----> Balai WS
 LAPORAN PRODUKTIVITAS DAN NERACA PEMBAGIAN AIR PER DAERAH IRIGASI Blangko 10 - O
Tahun 20……. s/d 20……
Daerah Irigasi : …………….. Kabupaten : …………
No. Kode DI : …………….. Luas Areal Kerja Ranting/Pengamat : …………
Total Luas Sawah Irigasi DI : ………..……ha Jumlah Mantri/Juru : ………… Buah
jumlah Petak Tersier : …………….. Bagian Pelaksana Kegiatan : …………

1. Realisasi Tanam (dari Blangko 05-O) 4. Keadaan Air

Padi (ha) Palawija (ha) Kehil. air di Kebutuhan Air
Jumlah Total Debit Debit Q limpas Debit Curah Q pengambilan
MT.1 MT.2 MT.3 Lain-lain jaringan Q Suplesi (m3/det) Faktor K Neraca Air
Bulan Tebu (ha) Tanaman Panen Garap Bero (ha) tersedia Pengamb. bendung rencana hujan dibagi debit
MT.1 MT.2 MT.3 (ha) utama rata-rata
Padi Rendeng Gadu izin Gadu tidak izin Gadu tidak izin (ha) Tersier Lain-lain rencana
(m3/det) (m3/det) (m3/det) (m3/det) (m3/det) (m3/det) (mm) (m3/det)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Oktober I 13,944 5,612 8,332
II 19,340 5,612 13,728
Nopember I 19,213 5,612 13,601
II 16,534 5,612 10,922
Desember I 18,163 5,612 12,551
II 23,015 6,640 16,375
Januari I 54,493 6,640 47,853
II 23,015 5,776 17,239
Pebruari I 45,924 6,640 39,284
II 489,289 6,640 482,649
Maret I 55,984 6,640 49,344
II 24,651 24,651
April I 53,130 6,288 46,842
II 75,855 6,464 69,391
Mei I 236,345 6,464 229,881
II 8,650 6,464 2,186
Juni I 112,289 6,464 105,825
II 5,907 6,464 (557)
Juli I 23,981 4,812 19,169
II 17,189 4,204 12,985
Agustus I 13,227 20,435 (7,208)
II 4,908 4,908
September I -
II -
Puncak Luas tanam -
(ha) -
Intensitas tanam masing2

MT**) 5. Produksi Tanaman

Intensitas tanaman total % = Jumlah intensitas tanam MT.1 + MT.2 + MT.3 Padi Tebu/ lain-
Prihal Gadu Izin Gadu tak Izin Palawija
2. Kerusakan tanam dari Blangko 05-O Rendeng lain
Genangan/banjir a) Puncak luas tanam (ha)
Kekeringan b) Data ubinan dari Distan rata2 (t/ha)
3. Rencana tanam c) = (a) x (b)
Rencana tahun ini produksi padi (ton)
Rencana YAD Jumlah produksi (ton)

Mengetahui, …………………., …………20…

Kasi OP Wilayah Kabupaten Ranting/Pengamat
.................... ....................
Tanda tangan : Tanda tangan :

Laporan Tahunan : Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP Kabupaten

Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP UPT Prov. Jabatan Dinas :
Ranting/Pengamat/UPTD ----> Kasi OP Balai WS
Nama : Nama :
NIP : NIP :
 REALISASI LUAS TANAM PER DAERAH IRIGASI PER MASA TANAM Blangko 11 - O
Daerah Irigasi : …………….. Kabupaten : ……………..
No. Kode DI : …………….. Jumlah Ranting/Pengamat : ……………..buah
Total Luas Sawah Irigasi DI : ………..……ha Jumlah Mantri/Juru : ……………..buah
Jumlah Petak Tersier : ……………..buah Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………..

Masa Tanam : MT.1/MT.2/MT.3 Bulan ………………… 20…. s/d ….………….. 20...

Luas (1) Rencana Luas Tanam (ha) (2) Realisassi Luas Tanam (ha) (3) Areal Kena Musibah (ha)
Ranting/ Kemantren/
No Sawah Tebu Jumlah Padi Jumlah Kekeringan Genangan Banjir
Pengamat/UPTD Kejuron Padi Palawija Lain-lain Bero Tebu Palawija Lain-lain Bero
(ha) Lama Baru Tanaman Izin Tdk Izin Tanaman Padi Izin Palawija Tebu Padi Palawija Tebu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PENJELASAN : …………………., …………20…

1. Data untuk kolom 5 s/d kolom 11 dari blangko 02 Koordinator OP Irigasi Wilayah Kabupaten
2. Data untuk kolom 12 s/d kolom 18 diambil dari blangko 04 (diambil yang maksimum) ....................
Tanda tangan :

Laporan Masa Tabam : Kasi OP Kab ---> asi OP UPT Prov.

Kasi OP Kab. ----> Balai WS

Nama :
NIP :
 REALISASI LUAS TANAM PER BAGIAN PELAKSANA KEGIATAN IRIGASI WILAYAH SELAMA SETAHUN
Blangko 12 - O
Jumlah Daerah Irigasi : ……………..buah
Luas Total Areal Bagian Pelaksana : ……………..ha Bagian Pelaksana Kegiatan : ……………..buah
Jumlah Kabupaten : ……………..buah Tahun Masa Tanam : 20….. /20…..

Luas Rencana Luas Tanam (ha) Realisasi Luas Tanam (ha) Areal Kena Musibah (ha)
No.
No Daerah Irigasi Kabupaten Sawah Padi Palawija Tebu Padi Palawija Tebu Kekeringan Tergenang Banjir
Kode DI Lain-lain Jumlah Bero Lain-lain Jumlah Bero
irigasi MT.1 MT.2 MT.3 MT.1 MT.2 MT.3 Tua Muda MT.1 MT.2 MT.3 MT.1 MT.2 MT.3 Tua Muda Padi Tebu Palawija Padi Tebu Palawija
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

PENJELASAN : Mengetahui, …………………., …………20…

1. Blangko ini diisi dari blangko 11-O dengan cara menjumlah ke 3 MT (MT.1+MT.2+MT.3) Pemimpin Bagian Pelaksana Kegiatan Asisten OP Bagian Pelaksana Kegiatan Irigasi
Wilayah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wilayah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan : Tanda tangan :

Laporan Tahunan :
Balai WS ----> Kasi OP Dinas Kabupaten ----> Kasi OP Dinas Prov ----> UPT Balai Besar WS

Nama : Nama :
NIP : NIP :