Kesmettersan Kesehatan Ministry Ofr Health

Rrpublik ndunesla Republic of Indanesia

SURAT KETERANGAN PENGUJIAN KESEHATAN

CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN BANDUNG
PORT HEALTH OFFICE
Dengan ini menyatakan bahwa
This is to certiy tha
Nama INDAH DINAR APRIYANTI
Name
Tangsal LahirUmur :15-04-82/38
Date af burth.Ase
enis Kelamin PEREMPUANIFEMAL.E
Sex
Aamat Kp Babakan No. 16 RT 02 RW 10 Desa Cimareme Kecamatan Ngamprah
Address Kabupaten Bandung Barat Provinni Jawa Barat
Tujuan pemeriksaar PERSYARATAN PEMBUATAN STR
Purpose of exuminarion
Telah diperiksa kesehatannya :03-09-20
pada tangEal
Has been examined on a date (dd-
mum-yy)
Kesimpulan Tidak ada keterbatasan untuk melakukan pekerjaan
Conclusion No limiting conditions to do the job
Ada keterbatasan untuk melakukan pekerjaan, sebagal berikut
Limiting conditions as follows
Saya nenyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan sehubungan dengan pemeriisaan ini adalah sebenar
benarnya.menurut pengetahuan dan keyakinan sayaJ I certiy that all injormiation ghven by me in cornection with thés
cxamination s correct to the best of my knowiedge and belie

Diterbitkan di :BANDUING
Issued in
Diterbitkan tanggal
Issued on (dd-mm-yy)
03-09-20 Berlaku sampai dengan 03-11-20
tanggal
Valid until (dd-mmyy)
Petugas KKP :DR. AMRIYAH SUCI NURANT
Port Health ofcer in
charge
DCABFHBCBEHJ9CACAAJAAAABBECC NIP 197605202005012003

7
Coret yang tidak perlu
Cross which s nor
Cap KKP TandatanganPetugas
Port lHealth ofice's Stamp Sgnature

sertifikat ini dihasilkan oleh proses komputasi, unruk konlirmasi keasian

this dokumen, silahkan kunjungi website kami di alamat
certylcute is computer generalel to coryirm the authenticaty of this docummentplease visit our website at
https//cespel.kemkes go.jdwelcome/check document