BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

PROVINSI JAWA TENGAH

F O R M U L I R

Nomor
Tanggal ........2022 DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN PESERTA
Revisi 00
Halaman 1

NIS :

TEMPEL

DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN FOTO DISINI

PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

NAMA (lengkap beserta gelar) : AZIZAH ISNAENI, A.Md.Farm

NIP : 19920918 202012 2 025

JABATAN : CALON PELAKSANA/TERAMPIL – ASISTEN APOTEKER
INSTANSI : PUSKESMAS BATURRADEN I
ALAMAT INSTANSI JALAN RAYA KEBUMEN NO. 1 – BATURRADEN , KODE POS 53151
:
TELP/FAX TELP (0281) 681026
ANGKATAN : 52

TITIK LOKASI : AULA LABKESMAS MERSI

Purwokerto,………….………………….
SUDAH
NO URAIAN BELUM KET
Sah Benar Lengkap
1. BIODATA PESERTA
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI
2.
KETENTUAN YANG BERLAKU
3. BIODATA MENTOR
4. SK CPNS
5. SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS
6. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
SURAT TUGAS MENGIKUTI PELATIHAN DASAR
7.
CPNS
SURAT KETERANGAN/SERTIFIKAT SUDAH VAKSIN
8.
COVID 2 KALI
SURAT KETERANGAN SEHAT DILAMPIRI DENGAN
GENERAL CHEK UP SEDERHANA YANG DILAKUKAN
9
MAKSIMAL 3 BULAN SEBELUM MENGIKUTI DIKLAT

Petugas Pendaftar Peserta

(…………………………….) (AZIZAH ISNAENI)

 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI JAWA TENGAH
F O R M U L I R

Nomor
Tanggal ........2022 DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN PESERTA
Revisi 00
Halaman 2