PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALUYA
Jln.Rawa Makmur RT.02 RW.01 Desa Waluya Kec.Cikarang Utara Kab. Bekasi.
Telp : (021) 89126800 Email : puskesmaswaluya@gmail.com
B EK A S I
Kode pos 17530

CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama : ………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………...

NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK ADA

1. Transportasi rujukan
Sebutkan……………………..

2. Petugas yang mendampingi berkomitmen

Sebutkan …………………….

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetujuan rujukan

5. Form rujukan + resume

6. Menghubungi RS tujuan

7. Jaminan / asuransi Kesehatan

Sebutkan………………………

8. Keluarga yang mendampingi

9. Obat – obatan :
I.V line…………………………….
O2…………………………………
Lain -lain………………………….