PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: https://rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id Telp 022 68666243

SURAT PERNYATAAN ASESEMENT PERAWAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………
Profesi :………………………………………………………………………
Tlp/Hp :………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa Bersedia/Tidak Bersedia* dilakukan Asesment sebagai syarat

melaksanakan layanan sesuai dengan RKK (Rencana Kewenangan Klinis) dan PK
(Perawat Klinis).

Bandung Barat, ………………...

Mengetahui
Asesor RSUD Cikalongwetan Yang membuat pernyataan

…………………………… ……………………………

(Tanda Tangan & Nama Jelas) (Tanda Tangan & Nama Jelas)

Catatan:
* : dicoret sesuai pilihan