CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/ UMUR :
ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK

1 Transportasi Rujukan
sebutkan……………...

2 Petugas yang
mendampingi
berkompeten
Sebutkan
…………………………
3 Keluarga yg mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Menghubungi RS tujuan
6 Surat Pernyataan Bersedia menunggu dan
mengantri di IGD RS Rujukan hingga
tesedia Ruangan

7 Identitas KTP/KK serta Jaminan/asuransi

kesehatan
Sebutkan …………dan Kelas.........

8 Form Rujukan
9 Obat-obatan :
I.V line
……………………………
O2…………………………
………..
Lain2
……………………………..

Teluk Batang, 2023

Ttd Petugas
 CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/ UMUR :
ALAMAT :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN ADA TIDAK

1 Transportasi Rujukan
sebutkan……………...

2 Petugas yang
mendampingi
berkompeten
Sebutkan
…………………………

3 Keluarga yg mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Menghubungi RS tujuan
6 Surat Pernyataan Bersedia menunggu dan
7 mengantri di IGD serta
Identitas KTP/KK RS Rujukan hingga
Jaminan/asuransi
8 kesehatan
Form Rujukan
9 Obat-obatan :
I.V line
……………………………
O2…………………………
………..
Lain2
……………………………..

Teluk Batang, 2023

Ttd Petugas