NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEK LIST

ADA TIDAK ADA

1. Transportasi Rujukan
Sebutkan ……………………………………………….
…………..
2. Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan
…………………………………………………………..
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat Persetujuan rujukan
5. Form Rujukan + Resume
6. Menghubungi RS Tujuan
Nama Penerima Telpon …………………………………
7. Jaminan/ Asuransi Kesehatan
Sebutkan
…………………………………………………………...
8. Obat-obatan :

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TTL :
ALAMAT :

Kotawaringin Lama, …………………………20

Petugas,

(__________________________)