2 Jumlah Desa/Kelurahan
3 Jumlah RW/RT
Praktek dokter
Praktek Bidan
5 Statistik Vital
Jumlah Penduduk
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Gigi
PUSKESMAS…........
Perawat
Bidan
Farmasi
Kesehatan Masyarakat
Kesehatan Lingkungan
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA
Nama Fasyankes :
Kode Fasyankes :
Alamat :
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :
kesehatan dan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
membantu
Vaksinator
pelayanan
lain untuk
skrining
yang terlibat
dalam tim
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
Tahun Pengadaan
Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per
Jumlah Lemari Es
Kondisi Lemari
Jenis/Tipe Lemari
Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine
Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Vaccine Carrier
sesi pelayanan
Es Vaksin
Refrigerator)
Es Vaksin
Carrier
Carrier
Berfungsi
berfungsi
Tidak
8 9 10 11 12 13 14 15 16
KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
anakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
apat dilakukan beberapa sesi jam
0.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
1 2 3 4
KOMPILASI PENDATAAN FASYANK
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI
Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator
pelayanan
skrining
COVID-19 yang terlibat
dalam tim
pelayanan
5 6 7 8 9 10
11
Jam Pelayanan
Jadwal Pelayanan
12
sesi pelayanan
PENDATAAN FASYANKES
Jumlah Lemari Es
13
Vaksin (Vaccine
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
Refrigerator)
Jenis/Tipe Lemari Es
14
Vaksin
15
Berfungsi
Tidak
16
Es Vaksin
berfungsi
Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan
17
Lemari Es Vaksin
Jumlah Vaccine
18
Carrier
Kondisi Vaccine
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
19
Carrier
sedia
Tahun Pengadaan
20
Vaccine Carrier
PERENCANAAN POS VA
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Sesi
Jumlah Sasaran Pelayanan per Hari Waktu
Jumlah Target
No. per Sesi (Sesi-Sesi Pelayanan Pelayanan per
Sasaran per Hari
Pelayanan Dapat Dilaksanakan Sesi (menit)
Secara Paralel)
1 2 3 4 5
6
Meja 1
7
Meja 2
8
Meja 3
yang Dibutuhkan
9
Meja 4
Jumlah Meja Pelayanan
RENCANAAN POS VAKSINASI MASSAL
10
Jumlah Vaksinator
11
Vaksinator
12
Jumlah Petugas Lain
Dibutuhkan
13
Dibutuhkan
PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P
Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :
Kebutuhan Logistik
Masker Medis
Face Shield
Form KIPI
Apron
1 2 3 4 5 6 7
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN
Hand Sanitizer
Desinfektan
mengalir
Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan
8 9 10 11 12
an anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2
an yang dibutuhkan
Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis
Nama Puskesmas/Fasyankes
Kabupaten/Kota
Provinsi
Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan
8
9
10
11
12
13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19
Kab/Kota :
Provinsi:
10
11
12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19
Lainnya
Poster
Spanduk
Undangan
Media KIE
Buku Saku
a KIE
Banners
Lainnya
PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL
Kab/Kota
Provinsi
JUMLAH
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT