Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0217U1140819P000025

0217U1140819P000025
FKTP : dr. Adendra Surohadi (0217U114)

Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS DARUS SYIFA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RETNA IDA KURNIANINGSIH,,S.TP Umur : 44 Tahun : 25-May-1975

No. Kartu BPJS : 0001838964925 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Disorders of refraction and
accommodation (H52)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 24 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-Aug-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 19:00 - 21:00

dr. Adendra Surohadi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RETNA IDA KURNIANINGSIH,,S.TP

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)